Form Izin Kerja (Work Permit) [PDF]

Citation preview

No dok : HSE / R001 No Rev : 0 Tgl Rilis: 2021 Hal :0



SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO TINGGI Nomor : 01/HSE/X/2021



A. KLASIFIKASI PEKERJAAN Kerja Panas



Ruang Tertutup



Ketinggian



Ruang terbatas



Pemaritan dan Penggalian



Dekat bahaya (Close Proximity)



B. INFORMASI PEKERJAAN Daftar Pekerja



Pekerjaan : Lokasi : Area : Plant : Nama Manager Area : Telp Manager Area : Nama Pemohon : Pengawas : Telp Pengawas : Petugas K3 : Telp Petugas K3 : Perusahaan Pemohon :



Jumlah



C. PERLENGKAPAN KERJA Alat



Jumlah



Mesin



Jumlah



Material



Jumlah



Alat Berat



*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh petugas K3



D. KESELAMATAN KERJA No



Aktivitas Kerja



Potensi bahaya



Langkah Aman Pekerjaan



*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat



C. PERALATAN KESELAMATAN [ [ [ [ [ [ [ [ [ [



Alat Pelindung Diri [ ] Sarung Tangan Las [ ] Full Body Harness [ ] Sabuk Keselamatan [ ] Pelampung [ ] Baju Lap [ ] Safety Shoes [ ] Sepatu Boots [ ] Tabung Pernafasan [ ] Appron [ ] Liainnya :



] Safety Helmet ] Safety Glasses ] Google ] Face Sheild ] Kap Las ] Masker Kain ] Masker kimia ] Earplug / Earmuff ] Sarung Tangan Katun ] Sarung Tangan Karet



[ [ [ [ [ [ [



Perlengkapan Keselamatan & Darurat ] Pemadam Api (APAR. Fire Blanket) ] Barikade (Garis Tanda Bahaya) ] Safety Sign (Rambu/Tanda Keselamatan) ] Log Out Tag Out (LOTO) ] Radio Telekomunikasi ] Jaring / Tali Keselamatam ] Lainnya :



F. VALIDASI IZIN KERJA IZIN DIBERIKAN Mulai jam : Sampai Jam : Disiapkan Pemohon Nama: Tanggal: Diperiksa Nurjoko Nama: Tanggal Mengetahui Dept. Fire Rescue PT. FI Nama: Tanggal Catatan Lain:



IZIN LEMBUR Mulai jam: Sampai Jam : Disiapkan Pemohon Nama: Tanggal Diperiksa Nurjoko Nama: Tanggal Mengetahui Dept. Fire Rescue PT. FI Nama: Tanggal



IZIN DIBATALKAN Mulai jam: Sampai Jam : Disiapkan Pemohon Nama: Tanggal Diperiksa Nurjoko Nama: Tanggal Mengetahui Dept. Fire Rescue PT. FI Nama: Tanggal



Jumlah