Form Kkt Revisi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ………………. Jalan ……………….., Telepon (0352) ……. Kode Pos : ……. Website : ………………. email : …………………….



PONOROGO FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN Periode keTanggal Nama Profesi



: :



No Indikasi 1



2



3



4



5



6



7



8



Nama Profesi KKT



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Jam Mulai / Selesai Durasi sesi Keterangan : Periode Tanggal Jam Mulai Jam selesai Durasi Sesi Sesi keObserver Unit Nama



: :



Sesi ke: Observer : Nama Profesi



:



No 1



2



3



4



5



6



7



8



/



:



Indikasi



KKT



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



menit



Unit



No Indikasi 1



2



3



4



5



6



7



8



KKT



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



Sblm kontak pasien Sblm tindakan. Stlh kena cairan Stlh kontak pasien Stlh kontak Lingk.



HR HW  tidak



:



Diisi periode yang dilakukan PRE (1) atau POST (2) INTERVENSI Diisi tanggal pelaksanaan observasi Diisi jam mulai pelaksanaan observasi , contoh 10.30 Diisi jam selesai pelaksanaan observasi , contoh 10.40 Diisi lama observasi tiap sesi Diisi urutan sesi yang dilakukan Nama petugas yang melakukan observasi Ruang pelayanan yang diobservasi Petugas yang diobservasi



Profesi Indikasi KKT



Jenis ketenagaan petugas yang diobservasi Kegiatan kebersihan tangan yang dilakukan (tidak harus seluruhnya) Pelaksanaan Kebersihan Tangan, menggunakan HR (Hand Rub), HW (Hand Wash), atau TIDAK dilaksanakan.