Form Klaim Anc PNC [PDF]

PUSKESMAS/KLINIK/ DOKTER................... SURAT PENGANTAR PELAYANAN ANC & PNC Kepada Yth. Nama Bidan Alamat / tlp

: :

22 0 150 KB

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Form Klaim Anc PNC

0 0 203 KB Read more

Kohort Anc, Inc, PNC

2 0 129 KB Read more

Format Klaim Anc

0 0 71 KB Read more

Kak Pelayanan Anc, Persalinan PNC

0 0 91 KB Read more

Daftar Tilik Anc Inc PNC

1 0 188 KB Read more

Form Klaim Flaxy Care

2 0 4 MB Read more

Form Klaim Jne

2 0 307 KB Read more

Form Klaim Rawat Jalan

2 0 62 KB Read more

Form Klaim MNC Life

0 0 896 KB Read more

LP Anc PNC Inc BBL Syamsul Hudo

3 0 901 KB Read more

File loading please wait...

Citation preview

PUSKESMAS/KLINIK/ DOKTER................... SURAT PENGANTAR PELAYANAN ANC & PNC Kepada Yth. Nama Bidan Alamat / tlp

: :

Mohon untuk diberikan pelayanan satu Paket ANC & PNC ( 4x ANC & 3x PNC ) Kepada peserta sbb : Nama Bumil

:……………………………..………………………..

Alamat

:……………………………..………………………..

No.Kartu

:……………………………..………………………..

Status

:

Umur

:…………….. Th

Kehamilan ke

:……………………………..………………………..

Peserta / Istri

Anak Ke : ………….

* Diisi oleh Bidan yang melayani

Usia Kehamilan

:

Minggu

Jadwal ANC

:

tgl/bln /thn

Jadwal PNC

:

tgl/bln/ thn

Sumenep, ……… Dokte

(…… Ket : Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa Lembar 3 (kuning) arsip bidan

PUSKESMAS/KLINIK/ DOKTER................... SURAT PENGANTAR PELAYANAN ANC & PNC Kepada Yth

:

Nama Bidan Alamat / tlp

: :

Mohon untuk diberikan pelayanan 1 Paket ANC & PNC ( 4x Anc & 3x PNC ) Kepada peserta sbb : Nama Bumil

:……………………………..………………………..

Alamat

:……………………………..………………………..

No.Kartu

:……………………………..………………………..

Status

:

Umur

:…………….. Th

Kehamilan ke

:……………………………..………………………..

Peserta / Istri

Anak Ke : ………….

* Diisi oleh Bidan yang melayani

Usia Kehamilan

:

Minggu

Jadwal ANC

:

tgl/bln /thn

Jadwal PNC

:

tgl/bln/ thn

Sumenep, ……… Dokte

(…… Ket : Lembar 1 (putih ) utk bidan dipergunakan sbg dasar utk penggajuan klaim ke Faskes tk I Lembar 2 (merah) utk pasien dibawa setiap kali periksa Lembar 3 (kuning) arsip bidan

:

…………………………………… okter Pengampu

………………….)

…………………………………… okter Pengampu

………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK................... BUKTI PELAYANAN ANC/PNC Nama Pasien

:……………………….…………………………..

No.Kartu

:……………………….…………………………..

Umur

:……………………….…………………………..

No.HP

:……………………….…………………………..

Janis Pemeriksaan

:……………………….…………………………..

Catatan Pemeriksaan

:……………………….………………………….. :……………………….………………………….. :……………………….…………………………..

Peserta

(……………...)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK................... BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

Nama Pasien

:……………………….…………………………..

No.Kartu

:……………………….…………………………..

Umur

:……………………….…………………………..

No.HP

:……………………….…………………………..

Janis Pemeriksaan

:……………………….…………………………..

Catatan Pemeriksaan

:……………………….………………………….. :……………………….………………………….. :……………………….…………………………..

Peserta

(……………...)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK................... BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….………………………….. Sumenep, ………………………. Bidan yang merawat

(………………….)

PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK................... BUKTI PELAYANAN ANC/PNC

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….…………………………..

……………….………………………….. Sumenep, ………………………. Bidan yang merawat

(………………….)

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ……………………………..

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………..

Jenis Kelamin

: …………….. (L/ P)

Nomor Telepon

: ……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyata

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS K sesuai kepentingannya'

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ……………………………..

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………..

Jenis Kelamin

: …………….. (L/ P)

Nomor Telepon

: ……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyata

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS K sesuai kepentingannya'

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

ni :

………………………..

………………………..

……….. (L/ P)

………………………..

aminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

m medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Sumenep, ………….. 20 Yang Membuat pernyataan

(………………….) Peserta

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

ni :

………………………..

………………………..

……….. (L/ P)

………………………..

aminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

m medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya'

Sumenep, ………….. 20 Yang Membuat pernyataan

(………………….)

Peserta

REKAP PENGAJUAN KLAIM ANC/PNC DI FASKES TK I NO

NAMA PESERTA

NOMOR KARTU BPJS

ALAMAT

Lampiran Pengajuan Klaim : 1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) 2 Rekap Pengajuan Klaim ANC/PNC Rangkap 3 (tiga) 3 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS 4 (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA) 5 Fotocopy catatan kesehatan Ibu Hamil (Buku KIA) masing-masing peserta 6 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien masing-masing peserta 7 Surat Pernyataan masing-masing peserta 8 Informed consent ANC/PNC 9. Fotocopy form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) bagi pelayanan neonatal

NO.TELP /HP

TANGGAL PELAYANAN

JENIS PELAYANAN (ANC/PNC)

BESARAN TARIF PAKET

BIDAN YANG MELAYANI

Sumenep, ....................2014 Yang Mengajukan

Puskesmas/ Dokter/ Klinik ......................... Faskes TK I

KWITANSI No. Tanda Bukti Tang gal

Sudah Terima dari

:

Terbilang

:

Untuk Pembayaran

:

BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

………………….,………… Jumlah Rp.

(………………

KWITANSI No. Tanda Bukti Tang gal

Sudah Terima dari

:

Terbilang

:

Untuk Pembayaran

:

BPJS KESEHATAN KC PAMEKASAN

…………………,………… Jumlah Rp.

(…………………

: :

………………….,…………….20….

(………………………….)

: :

…………………,……………20….

(………………………………..)

INFORMED CONSENT ANC Nama FKTP

: Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI ...…………………………………………………….

Nama Dokter

: ……………………….…………………………..

Pemberi Pelayanan

: Bidan ……………………………………..……

Alamat

: ……………………….…………………………..

Telp

: ……………………….…………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ……………………….…………………………..

Alamat

: ……………………….…………………………..

Telp

: ……………………….…………………………..

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien Nama

: ……………………….…………………………..

No. Kartu

: ……………………….…………………………..

umur

: ……………………….…………………………..

Alamat

: ……………………….…………………………..

Telp

: ……………………….…………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk : 1. melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dgn ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trisemester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trisemester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trisemester ketiga kehamilan). 2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pemberi Pelayanan

(………………………………)

INFORMED CONSENT ANC

smas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI

………………………………………………….

………………….………………………….. ……………………………………..……

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

uami/keluarga dari pasien

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

untuk :

(pemeriksaan ANC) sesuai dgn ketentuan

ma (minimal 4 kali pemeriksaan pada 1 (satu)

satu) kali pada trisemester kedua kehamilan,

milan).

milan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat

is peserta.

t dipergunakan seperlunya. …………………….., ……………………..2014 Yang membuat pernyataan

(………………………………)

INFORMED CONSENT PNC Nama FKTP

: Puskesmas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI Lenteng

Nama Dokter

: dr. Hj. Rifmi Utami, M.kes

Pemberi Pelayanan

: Bidan ……………………………………..……

Alamat

: ……………………….…………………………..

Telp

: ……………………….…………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ……………………….…………………………..

Alamat

: ……………………….…………………………..

Telp

: ……………………….…………………………..

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga dari pasien Nama

: ……………………….…………………………..

No. Kartu

: ……………………….…………………………..

umur

: ……………………….…………………………..

Alamat

: ……………………….…………………………..

Telp

: ……………………….…………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk : 1. melakukan pemeriksaan PNC/neonatus sesuai dgn ketentuan yang terdiri dari Pelayanan Ibu nifas dan pelayanan neonatal pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (dilaksanakan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2),1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3). 2. Mendapatkan pelayanan PNC/neonatus di faskes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta. Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pemberi Pelayanan

(………………………………)

INFORMED CONSENT PNC

smas/DPP/Klinik/Klinik TNI/Klinik POLRI

. Rifmi Utami, M.kes ……………………………………..……

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

uami/keluarga dari pasien

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

………………….…………………………..

untuk :

ai dgn ketentuan yang terdiri dari Pelayanan Ibu nifas

esehatan Tingkat Pertama (dilaksanakan 2 (dua) kali

an kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2),1 (satu) kali kunjungan

jungan ibu nifas ketiga (KF3).

askes rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan

t dipergunakan seperlunya. …………………….., ……………………..2015 Yang membuat pernyataan

(………………………………)