Form Kredensial Dokter Spesialis Bedah [PDF]

Citation preview

BENTUK FORM KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS BEDAH Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis



Perihal Lampiran



: : 1 (Satu) Berkas



Kepada Yth, Direktur Utama Rumah Sakit Di tempat.



Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih



……………………… Pemohon



………………………



Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. Curiculume Vitae 4. Foto copy Surat Ijin praktek 5. Foto copy KTP 6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) 7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi



Nomor Lampiran Perihal



: : 1( satu) berkas : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis



.......................20.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di Tempat



Yth. Direktur RS Woodward Di Palu Dengan Hormat, Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas; Nama Keahlian



: …………………………………. : SPESIALISASI BEDAH UMUM



Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya. Hormat Kami, Ketua Komite Medis RS. ......,



……………………………



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama : Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI BEDAH UMUM dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:



NO



PROSEDUR TINDAKAN



DIMINTA



DISETUJUI M



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral Tumor Jinak Payudara Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara Appendisitis Akut (App non perforasi) Appendisitis Perforasi (App perforasi) Hemorroidektomy Classic Kolesistektomi Open Insisi Abcess (Drainage Debridement)



&



Eksisi Soft Tissue Tumor Ekstraksi Kuku (LA) Ekstirpasi Soft Tissue Tumor Circumsisi (GA) Water Seal Drainage (WSD) Polip Recti Fistulektomy Simple Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik Reseksi Anastomose karena Trauma Istmulobektomy Repair Stump (Finger injury) Nekrotomy Debridement



KETERANGAN : M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi TA : Tak Ada Alat TK : Tak Ada Kompetensi



tip



DS



DITOLAK TA



TK



KET



Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Mengetahui Ketua Komite Medis ..........................................



……………………… Ketua Sub Komite Kredensial ..........................................



KOP KEPUTUSAN DIREKTUR RS Nomor :……………………….... Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit … DIREKTUR RUMAH SAKIT .... Menimbang



:



Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis



Mengingat



:



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.



Menetapkan



:



MEMUTUSKAN PERTAMA



:



KEDUA



:



KETIGA



:



KEEMPAT



:



KELIMA



:



Nama dr. …………………., SpB Kualifikasi: SPESIALISASI BEDAH UMUM mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS …………. Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rs sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial. Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya DITETAPKAN DI …. Pada tanggal: Direktur Rs ………………………….



Lampiran SK Direktur Utama NO. ……………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama Kualifikasi



: : SPESIALISASI BEDAH UMUM



Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:



NO



PROSEDUR TINDAKAN



DISETUJUI MANDIRI



1 2



Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral



3



Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara



4



Appendisitis Akut (App non perforasi)



5



Appendisitis Perforasi (App perforasi)



6



Hemorroidektomy Classic



7



Kolesistektomi Open



8



Insisi Abcess (Drainage & Debridement)



9



Eksisi Soft Tissue Tumor



10



Ekstraksi Kuku (LA)



11



Ekstirpasi Soft Tissue Tumor



12



Circumsisi (GA)



13



Water Seal Drainage (WSD)



14



Polip Recti



15



Fistulektomy Simple



16



Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik



17



Reseksi Anastomose karena Trauma



18



Istmulobektomy



19



Repair Stump (Finger tip injury)



20



Nekrotomy Debridement



Tumor Jinak Payudara



DIBAWAH SUPERVISI



Keterangan



Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Tanggal : ......... 201… Direktur RS



………….................................



Lampiran SK Direktur Utama NO. ……………… RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama Kualifikasi



: :



Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:



NO



PROSEDUR TINDAKAN



DISETUJUI MANDIRI



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral Tumor Jinak Payudara Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara Appendisitis Akut (App non perforasi) Appendisitis Perforasi (App perforasi) Hemorroidektomy Classic Kolesistektomi Open Insisi Abcess (Drainage & Debridement) Eksisi Soft Tissue Tumor Ekstraksi Kuku (LA) Ekstirpasi Soft Tissue Tumor Circumsisi (GA) Water Seal Drainage (WSD) Polip Recti Fistulektomy Simple Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik Reseksi Anastomose karena Trauma Istmulobektomy Repair Stump (Finger tip injury) Nekrotomy Debridement



DIBAWAH SUPERVISI



Keterangan



21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45



Hernia insisional Hernia femoralis Hernia umbilicalis Hypospodia Total hydrodectomy Sub Total Thyrodectomy Soft tissue tumor jinak Soft tissue tumor ganas Explorasi CBD Peritonitis TB / Non TB Ca Recti Atresia Ani BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA) Batu Saluran kencing Fraktur tulang panjang Divertikulektomi meckel’s Divertikulektomi Band Divertikulektomi cysta Laboischisis simple & bilateral Tumor kulit ganas epidermoid ca Tumor kulit ganas basal cell ca Tumor kulit ganas melanoma maligna Varises Hemangioma Pankreatitis



Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Tanggal : ......... 201… Direktur RS ………….................................