FORM Kredensial [PDF]

Citation preview

FORM 1. PENGAJUAN PROSES RE-KREDENSIAL Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi tenaga kesehatan dan menentukan kelayakan kewenangan kerja kinis maupun profesi. Sedangkan re-kedensial adalah proses verifikasi ulang terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan kredensial awal untuk memberikan kewenangan klinis atau profesi dapat juga untuk penambahan atau pengurangan atau pemberhentian dalam penugasan kerja klinis atau profesinya. Kewenangan kinis yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan telah terjamin secara prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan kewenangan klinis bagi tenaga kesehatan dinilai melalui asesmen kompetensi yang bersangkutan bersama asesor/mitra bestari/ peer reviewer yang telah ditetapkan. Syarat pengajuan: No .



Dokumen



1.



Asli Form 1. Pengajuan Kredensial / Re-Kredensial Tenaga Kesehatan Lain



2



Asli Form 2. Permohonan Kredensial / Re-Kredensial Tenaga Kesehatan Lain



3



Asli Form 3. Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis



4



Asli Form 4. Rencana Asesmen Kompetensi



5



Asli Form 5. Asesmen Kompetensi



6



Asli Form 6. Penilaian Kredensial



7



Asli Form 7. Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis (RKK) dan Penerbitan Surat Penugasan Klinis (SPK)



8



Fotokopi Ijazah



9



Fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi)



10



Fotokopi SIK (Surat Ijin Kerja) bagi tenaga kesehatan yang sudah pernah bekerja sebelumnya



11



Fotokopi Sertifikat Pelatihan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir (yang memiliki SKP (Satuan Kredit Poin) dan mendukung kompetensi profesi)



12



Asli Surat Keterangan Sehat



13



Asli Surat Keterangan Tidak Terlibat Masalah Etik dan Disiplin



Check list (√)



14



Asli Log Book (periode 3 tahun terakhir)



15



Pas Foto (berlatar belakang merah) ukuran 4x6 (1 lembar)



16



1 buah map sneilheter



Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan Lain yang selanjutnya dilakukan proses kredensial / re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial / re-kredensial melalui telepon / email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukan kredensial/ re-kredensial maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi. Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar dan jujur, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi: Ruang sekretariat komite kesehatan lain: Telp: (0353) 3412133 ext. 7213 email:[email protected] Verifikasi (Bagian ini diisi oleh Sekretaris Komite Tenaga Kesehatan Lain) Nama Pemohon



:



Formulir Diterima Tanggal



:



*Status Berkas



: Lengkap / Tidak Lengkap



Nama Penerima Berkas



:



Tanda Tangan Penerima Berkas



:



/



/ (*coret yang tidak perlu)



FORM 2. PERMOHONAN PROSES KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL *beri tanda check list ( √ ) pada salah satu proses di bawah ini : PROSES KREDENSIAL PROSES RE-KREDENSIAL



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Kepada Yth. Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Di Bojonegoro



Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan Proses Kredensial / Re- Kredensial sebagai Tenaga ……………………. di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro. Berikut kami lampirkan dokumen portofolio sebagai syarat proses tersebut. Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya disampaikan banyak terima kasih.



Bojonegoro, Asesi / Pemohon



-------------------------------------NIP.



FORM 3. SELF ASESSESMENT RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Petunjuk Pengisian: Bagi Asesi / Pemohon Berilah kode pada masing-masing kewenangan klinis sesuai dengan kondisi yang sebenarnya Kode Pengisian : Kode 1 : Kompeten sepenuhnya Kode 2 : Memerlukan supervisi Kode 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi Kode 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia



Saya, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Kualifikasi



:



Mengajukan Rincian Kewenangan Klinis sesuai kualifikasi dan standar profesi …………………………………………………….. yang secara lengkap dan jujur telah saya isi. Guna melakukan pelayanan ………………………secara keseluruhan dengan rincian untuk prosedur / tindakan pelayanan di RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro sebagai berikut : NO



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (PROSEDUR/TINDAKAN)



KEMAMPUAN SAAT INI BERDASARKAN PENILAIAN PRIBADI



8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.



Bojonegoro, Asesi / Pemohon



-------------------------------------NIP.



FORM 4. RENCANA ASESMEN



PEMOHON / ASESI



NAMA



:



UNIT KERJA : KUALIFIKASI :



ASESOR / MITRA BESTARI



NAMA



:



UNIT KERJA : KUALIFIKASI :



*METODE



( ) TELAAH DOKUMEN



( ) TES TULIS



DURASI :



DURASI :



MENIT/JAM



( ) WAWANCARA DURASI :



MENIT/JAM



MENIT/JAM



( ) TES PRAKTEK / OBSERVASI DURASI :



MENIT/JAM



KONFIRMASI DAN KESEPAKATAN PIHAK TERKAIT



ASESI / PEMOHON



___________________________ NIP.



ASESOR/MITRA BESTARI



___________________________ NIP.



* diberi tanda check list (√) pada jenis metode yang digunakan



FORM 5. ASESMEN KOMPETENSI A. IDENTITAS ASESI / PEMOHON Nama



:



NIP



:



TTL



:



Kualifikasi



:



Tanggal



:



NR.BLUD :



B. IDENTITAS ASESOR / MITRA BESTARI NO



NAMA



JABATAN



BIDANG KEAHLIAN



1. 2.



C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN DAN DINILAI



Petunjuk Pengisian : Bagi Asesi / Pemohon Berilah kode pada masing-masing kewenangan klinis sesuai dengan kondisi yang sebenarnya Bagi Asesor / Mitra Bestari Berilah kode pada masing-masing kewenangan klinis sesuai dengan penilaian yang dilakukan Kode Pengisian : Kode 1 : Kompeten sepenuhnya Kode 2 : Memerlukan supervisi Kode 3 : Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi Kode 4 : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia



PENILAIAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS



NO



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS



KEMAMPUAN SAAT INI BERDASARKAN PENILAIAN PRIBADI



PENIALAIAN ASESOR / MITRA BESTARI



KETERANGAN



23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.



D. REKOMENDASI Rekomendasi :



Asesor / Mitra bestari



Nama



Tanda tangan



1. ................................... 1. ................... 2. ................................... 2. ................... Catatan / Saran :



Asesi / Pemohon



Nama



: ............................................



Tanda tangan



: ............................................



E. PERSETUJUAN SUB KOMITE KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN KETUA



NAMA :



TANDA TANGAN :



SEKRETARIS



NAMA :



TANDA TANGAN :



FORM 6. PENILAIAN KREDENSIAL



Data Asesi / Pemohon: Tanda Tangan



Status: Kredensial / Re-Kredensial Tanggal: .........../.........../............... Profesi:



Nama:



Petunjuk Mitra Bestari: Kualifikasi: Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/ re-kredensial, ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat pernyataan bebas etik dan disiplin.



Penilaian: Beri tanda (x) pada point setiap penilaian No 1.



Kriteria Pendidikan & Pelatihan



2.



Kognitif/ Intelektual



3.



Afektif/ Perilaku



4.



Psikomotorik/ Keterampilan



5.



Fisik/ Kesehatan



Point Penilaian 1 Mengetahui 1 Mengetahui 1 Buruk 1 Mengetahui 1 Tidak Sehat



2 Mengetahui & Paham 2 Mengetahui & Paham 2 Kurang 2 Mengetahui & Paham 2 Kurang Sehat



3 Mampu 3 Mampu 3 Cukup 3 Mampu 3 Cukup Sehat



Kategori Interval Total Nilai :



1 – 6 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan diberhentikan 7 – 12 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah/ dikurangi 13 – 19 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan dengan supervisi 20 – 25 = Rincian Kewenangan klinis yang bersangkutan diberikan sepenuhnya



4 Cukup Ahli 4 Cukup Ahli 4 Baik 4 Cukup Ahli 4 Sehat



5 Ahli 5 Ahli 5 Sangat Baik 5 Ahli 5 Sangat Sehat



Rekomendasi :



No.



Nama Mitra Bestari



Tanda Tangan



Tanggal



1.



2.



Kesimpulan:



Saran:



FORM 7. REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DAN PENERBITAN SURAT PENUGASAN KLINIS



Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Tenaga…………………… dalam menjalankan prosedur/tindakan pelayanan ………………………………. dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar Tenaga…………………….. bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi ……………………………. serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada : Nama



:



Kualifikasi



:



Telah melaksanakan proses Kredensial / Re-Kredensial pada tanggal :



/



/



Kewenangan klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan pelayanan………………………………………. secara keseluruhan dengan rincian untuk prosedur / tindakan pelayanan sebagai berikut : NO



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.



RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (PROSEDUR/TINDAKAN)



KODE



16. 17. 18. 19. 20.



Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam penerbitan SPK (Surat Penugasan Klinis) untuk melaksanakan prosedur / tindakan pelayanan………………………………………. dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan pelayanan ……………………………………….. diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenanagan tersebut.



KETUA MITRA BESTARI TENAGA KESEHATAN LAIN RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO



KETUA KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN



EKO HENDRY LUKITO, SST



YUANITA ROSALINA, MM.Kes, M.Psi, Psi



NIP. 19710525 199403 1 009



NIP. 19800316 200312 2 008



RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO