Form-Laporan-Kejadian-tidak-diinginkan (KTD ALKES) [PDF]

Citation preview

FORM LAPORAN KTD (KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN) Spesifikasi Produk Kelompok Produk ____________________________



Telepon ____________________________



Nama Produk ____________________________



Nama Penyalur ____________________________



Nomor Izin Edar ____________________________



Alamat ____________________________



Merek / Nama Dagang ____________________________



Negara ____________________________



Jenis Produk ____________________________



Telepon ____________________________



Tipe / Model ____________________________



Uraian Kejadian Tidak Diinginkan



Ukuran ____________________________



Tempat Kejadian (detail lokasi) ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________



Kemasan ____________________________ Kode Produk ____________________________ Nomor Seri / Batch / Lot ____________________________ Tanggal Pembuatan _________________(Tgl/Bln/Thn) Tanggal Pembelian _________________(Tgl/Bln/Thn) Tanggal Kadaluarsa _________________(Tgl/Bln/Thn)



Spesifikasi Produsen Nama Produsen ____________________________ Alamat ____________________________ Negara ____________________________



Tanggal Kejadian _________________(Tgl/Bln/Thn) Penyebab KTD ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Akibat dan Riwayat KTD (Termasuk riwayat, lingkungan, akibat dan sketsa yang relevan atau informasi pelengkap) ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________



Identitas Pemberi Laporan Anda ingin identitas Anda dirahasiakan □Ya □Tidak Jenis Pelapor ____________________________ Nama Pelapor ____________________________ Pekerjaan Pelapor ____________________________ Nama Intitusi Pelapor ____________________________ Alamat Pelapor ____________________________ Negara Pelapor ____________________________ Telepon / Fax Pelapor ____________________________ Email Pelapor ____________________________



Indentitas Pengguna / Pasien Nama ____________________________ Pekerjaan ____________________________ Alamat ____________________________ Telepon / Fax ____________________________