Form Monitoring Pajanan [PDF]

Citation preview

LAPORAN PAJANAN Petunjuk Pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap, formullir asli dicantumkan didalam rekam medis Copy 1 : Komite PPI. Format A :Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan



Tanggal pengisian : Tanda tangan yang terpajan:



Format B : Diisi petugas IGD



FORMAT A Tanggal laporan : Unit Kerja terpajan :



Jam :



Tanggal Pajanan :



Identitas Nama yang terpajan Atasan Langsung :



Alamat : Alamat :



Route pajanan : Tusukan jarum suntik Luka pada kulit Sumber pajanan Darah



Jam : Tempat Kejadian :



Gigitan Mata Sputum



Air Liur



Mulut / mulut ke mulut Lain-lain Feses



Lain-lain (sebutkan)



Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas : Jelaskan urutan kejadian : Imunisasi Hepatitis B Alat pelindung Pertolongan pertama Tempat pertolongan :



Sudah Tidak Dipakai Tidak ada



Apakah kejadian yang sama pernah terjadi: Tindakan apa yang dilakukan?



Belum Dipakai, sebutkan Jenis APD ada, sebutkan TidakPernah,



Waktu kejadian



FORMAT B Setiap kotak dapat diisi Diperiksa dokter gawat darurat Menolak diperiksa dokter gawat darurat



Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi



Untuk ditindaklanjuti Poli VCT/Konselor



Poli Spesialis



Lain-lain



Pasien sumber darah / bahan infeksius Nama Ruang Rawat Pemantauan pajanan (jelaskan) :



No Rekam Medis :



Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan : Tanggal Pengisian FORM B Nama Petugas IGD



: :



Tanda tangan Dokter IGD