Form Na [PDF]

Citation preview

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 5 ayat b (1) – MODEL N – 1



KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA



: ................................................ : ................................................ : ................................................



SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH



Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa;



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ Jenis Kelamin : ................................................ Tempat Dan Tanggal Lahir : ................................................ Warganegara : ................................................ Agama : ................................................ Pekerjaan : ................................................ Tempat tinggal : ................................................ Bin / Binti : ................................................ Status Perkawinan a. Jika Pria, Terangkan Jejaka, Duda atau Beristri dan Berapa Istrinya : ................................................ b. Jika wanita Terangkan Perawan atau janda : ................................................ 10. Nama /Istri / Suami Terdahulu : ................................................ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. ................................................ Kepala Desa .........................................



______________________



Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) huruf b – MODEL N – 2



KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA



: ................................................ : ................................................ : ................................................



SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ 2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................ 3. Warganegara : ................................................ 4. Agama : ................................................ 5. Pekerjaan : ................................................ 6. Tempat Tinggal : ................................................ Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ 2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................ 3. Warganegara : ................................................ 4. Agama : ................................................ 5. Pekerjaan : ................................................ 6. Tempat Tinggal : ................................................ Dengan seorang wanita : 1. Nama Lengkap Dan Alias 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal



: ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................



Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. ................................................ Kepala Desa .........................................



______________________



Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf cMODEL N – 3



SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini : I.



Calon Suami : 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ 2. Bin : ................................................ 3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................ 4. Warganegara : ................................................ 5. Agama : ................................................ 6. Pekerjaan : ................................................/ Pekebun 7. Tempat Tinggal : ................................................ RTung Lebar II. Calon Istri : 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ 2. Bin : ................................................ 3. Tempat Tanggal Lahir : ................................................ 4. Warganegara : ................................................ 5. Agama : ................................................ 6. Pekerjaan : ................................................/ Pekebun 7. Tempat Tinggal : ................................................ RTung Lebar Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran diri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat unutk dipergunakan seperlunya. ................................................20 I. Calon Suami



II. Calon Istri



_______________



_______________



Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 7 ayat (2) Huruf d – MODEL N– 4



KANTOR DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA



: ................................................ : ................................................ : ................................................



SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : III. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ 2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................ 3. Warganegara : ................................................ 4. Agama : ................................................ 5. Pekerjaan : ................................................ 6. Tempat Tinggal : ................................................ II.



Dengan seorang wanita : 1. Nama Lengkap Dan Alias 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal



: ................................................ .. : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................ : ................................................



Adalah benar ayah kandung dan Ibu kandung dari seorang : I. 1. Nama Lengkap Dan Alias : ................................................ 2. Tempat Tanggal Lahir : ................................................ 3. Warganegara : ................................................ 4. Agama : ................................................ 5. Pekerjaan : ................................................ 6. Tempat Tinggal : ................................................ Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. ................................................ Kepala Desa .........................................



______________________



Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2014 -Pasal 7 Ayat (2) huruf e – Model N-5



SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini :



I.



1. Nama Lengkap Dan Alias 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal



: ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : .....................................................



II.



Dengan seorang wanita 1. Nama Lengkap Dan Alias 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal



: : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : .....................................................



Adalah ayah dan ibu kandung dari : 1. Nama Lengkap Dan Alias 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal



: ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : ..................................................... : .....................................................



Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................... 2. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................... 3. Warganegara : ..................................................... 4. Agama : ..................................................... 5. Pekerjaan : ..................................................... 6. Tempat tinggal : ..................................................... Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga den dipergunakan seperlunya. .................................................... 20



I. Ayah



II. Ibu



( ABDULAH )



( MIRAH )