Form Pe Afp [PDF]

Citation preview

FP1



Lampiran 8.1



Formulir Pelacakan Kasus AFP Kabupaten/Kota:



Propinsi: JAWA BARAT



No EPID:



Laporan dari: 1. 3. Dokter praktik : …………………………….. RS :........................................ 2. Puskemas: ………………….. 4. Lainnya : ……………………………………. Tanggal laporan diterima:



Tanggal pelacakan:



I. Identitas Penderita Jenis kelamin:  L P Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari



Nama penderita Tanggal lahir: Alamat:



RT:



Kelurahan/desa:



RW:



Kecamatan:



Nama orang tua: II. Riwayat Sakit Tanggal mulai sakit:



Tanggal mulai lumpuh:



Tanggal meninggal (bila penderita meninggal): Sebelum dilaporkan  Ya apakah penderita Nama rumah sakit: berobat ke unit pelayanan lain (bisa Tanggal berobat: lebih dari 1) ? Diagnosis:



 Tidak



No. rekam medik:



Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)?



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)?



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas Stop pelacakan



Apakah kelumpuhan diakibatkan oleh ruda paksa? Bila ya, jenis ruda paksa:



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID III. Gejala/Tanda Apakah penderita demam sebelum lumpuh?



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



Apakah kelumpuhan sifatnya simetris?



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



Anggota gerak



Kelumpuhan



Gangguan rasa raba







Tungkai kanan



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas







Tungkai kiri



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas







Lengan kanan



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas







Lengan kiri



 Ya



 Tidak



 Tidak Jelas



Ya



 Tidak



 Tidak Jelas







Lain-lain, sebutkan:



C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc



hal. 1/4



FP1



Lampiran 8.2



IV. Riwayat Kontak Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah penderita pernah bepergian?



NO. EPID : ............................... Lokasi:



 Ya



Tanggal pergi:  Tidak Kira-kira satu bulan sebelum sakit, apakah penderita pernah berkunjung ke rumah anak yang baru mendapat imunisasi polio?



 Ya



 Tidak tahu  Tidak



 Tidak tahu



V. Status Imunisasi polio Imunisasi rutin



PIN, Mop-up BIAS Polio



Jumlah dosis Sumber informasi



 1x



 KMS/catatan Jurim



 Ingatan responden



Jumlah dosis



 1x



 4x



Sumber informasi



 Catatan



 2x



 3x



 2x



 4x



 3x



 Belum pernah



 Belum pernah  Tak Tahu



 5x



 6x



 Tak Tahu



 Ingatan responden



Tanggal imunisasi polio yang paling akhir: VI. Pengumpulan spesimen Kabupaten/ Kota



Propinsi



 Spesimen I



Tgl pengambilan:



Tgl kirim :



Tgl kirim:



 Spesimen II



Tgl pengambilan:



Tgl kirim :



Tgl kirim:



 Tak diambil spesimen, alasan: Petugas pelacak:



Hasil Pemeriksaan oleh DSA/DSS:



Nama:



Kesimpulan:



TandaTangan:



Diagnosa:



 Kasus AFP  Bukan AFP



Nama DSA/DSS/DRM/Dr. *) No. Telp./ HP: Tanda tangan:



C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc



hal. 2/4



FP1



Lampiran 8.3



Kunjungan Ulang 60 hari Kabupaten/Kota: Propinsi: JAWA TENGAH No EPID: Tanggal kunjungan ulang seharusnya: Apakah kunjungan ulang dilaksanakan? Tanggal kunjungan:  Ya  Tidak Alasan tidak dilakukan kunjungan ulang:  Meninggal tanggal:  Pindah, alamat tak jelas  Lain-lain, sebutkan: Nama penderita Tanggal lahir:



Umur:



Jenis kelamin:  L P tahun; bulan



Alamat: Jl.



RT:



Kelurahan/desa:



RW:



Kecamatan:



Apakah sudah ada diagnosis



 Ya



Diagnosis:



 Tidak  Ya  Tidak Bila masih ada paralisis residual, lokasi dan gangguan rasa raba: Apakah masih ada paralisis residual?: Anggota gerak



Paralisis residual



 Tidak Jelas



Gangguan rasa raba



 Tungkai kanan



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak



 Tidak jelas



 Tungkai kiri



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak



 Tidak jelas



 Lengan kanan



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak



 Tidak jelas



 Lengan kiri



 Ya



 Tidak



 Ya



 Tidak



 Tidak jelas



 Lain-lain, sebut: Petugas pelacak:



Hasil Pemeriksaan DSA/DSS:



Nama:



Diagnosa :



Tanda tangan:



Nama DSA/DSS : Tanda tangan :



C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc



hal. 3/4



Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Klasifikasi Final Kabupaten:



Propinsi



Nomor EPID:



Nama penderita:



Tanggal hasil pemeriksaan laboratoium diterima:



Hasil pemeriksaan laboratorium Enterovirus:



Virus polio:











Negatif







 Positif:







P1



P2







P3



Negatif Jenis Enterovirus







Positif



Intratypic diferentiation







Virus-polio vaksin







Virus-polio liar imported







Virus-polio liar indigenous



Hasil Klasifikasi Final oleh Komisi Ahli Klasifikasi final?



  



Kasus polio Bukan kasus polio



Diagnosis:



Polio kompatibel



     



Isolasi virus-polio dari spesimen Tak ada virus polio di spesimen Spesimen tak memenuhi syarat Paralisis residual dalam 60 hari Meninggal Tak dapat di-follow up



Tanggal: Tanda tangan ketua komisi



C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc



hal. 4/4



C:\officer/surv officer/afp/fp1.doc



hal. 5/4