FORM PELAPORAN INSIDEN RSUD Lawang [PDF]

Citation preview

FORM PELAPORAN INSIDEN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG Jalan RA.Kartini 5 Lawang Telp. (0341) 426072 Fax. (0341) 426072



Email : [email protected]



MALANG



LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA (K3RS) I 1 2



DATA-DATA UMUM Unit/Instalasi Kejadian Kecelakaan



a. Lokasi Kecelakaan b. Tanggal Kecelakaan c. Jam kecelakaan



: : : : :



WIB



3



Tanggal dilaporkan



II A 1



OBYEK KECELAKAAN Tenaga Kerja Adakan korban dalam kejadian kcelakaan ini : Ya Tidak Jumlah korban tenaga kerja 1 Orang Lebih dari 1 Orang



2 3 4



Nama-nama korban : Tindakan pertolongan pertama pada korban P3K



5



Keparahan cidera



:



6



Bagian tubuh yang mengalami cidera : Kepala



: :



: RAWAT JALAN



Ringan



Tangan



Sedang



: IGD



RAWAT INAP



Berat/ fatal



Mata



Telinga



Badan



Lengan



Jari tangan



Paha



Kaki



Jari Kaki



Organ tubuh dalam 7 8



Kehilangan Jam kerja Perkiraan Biaya



: :



Jam Dibawah 1 Juta



B. 1



Peralatan atau Properti Adakah peralatan atau properti yang mengalalami kerusakan : Ya Tidak



2



Tingkat kerusakan peralatan atau properti : Ringan



1-5 Juta



Berat



3



Apakah peralatan atau properti berpengaruh vital pada kegiatan pelayanan : Ya Tidak



4



Berapa perkiraan waktu yang diperlukan untuk perbaikan : I Hari I Minggu



5 . C. 1 2 3 4



Diatas 5 Juta



< 1 Bulan



Apakah kejadin kecelakaan disebabkan oleh peralatan atau property : Ya Tidak Lingkungan (Jika terjadi kontaminasi lingkungan ) Apakah tumpahan/bocoran merupakan bahan beracun (B3) : Ya Tidak Bilamana tumpahan/bocoran merupakan B3, apakah nama bahan tersebut : Adakah MSDS bahan tersebut : Ya Tidak Apakah kejadian ini menimbulkan pencemaran lingkungan



>1 Bulan



Ya Tidak 5 Dalam penanggulangan kejadian, adakah waktu kerja yang hilang : Ya Tidak IV ANALISA KEJADIAN KECELAKAAN A Type Kecelakaan 1 Jenis kecelkaan/penyebab timbulnnya cidera : Terbentur Terpukul Listrik 2



B 1



2



Terkilir



Apabila penyebab dari bahan berbahaya beracun : Terhirup Terkena kulit



Terjatuh



Terpotong



Tergores



Kejatuhan



Tertusuk



Terjepit



Tertelan



Analisa Penyebab Apabila disebabkan oleh faktor manusia : Kurang Pengetahuan



Kurang Konsentrasi



Bekerja tidak sesuai SOP



Mengantuk



Pakai APD tidak tepat



Kelelahan



Kondisi mabuk



Bekerja sambil bergurau



Bekerja tanpa seijin atasan



Posisi kerja tidak tepat



Disebabkan karena faktor lingkungan kerja : Ruang gerak terbatas



Tidak ada pengawasan suprvisor



5R/PTBMB tidak berjalan



Tidak terdapat APD



Penerangan Kurang



Peralatan tidak memadai



Bising



Standart kerja tidak memadai



Kondisi Lingkungan Berbahaya



APD tidak memadai



Suhu udara panas



Pelindung peralatan tidak berfungsi



Lingkungan basah/licin



Technical error



C



Kesimpulan : Dari hasil analisa dan bahasan mengenai type kecelakaan berdasarkan penyebab dapat diuraikan secara singkat mengenai penyebab kecelakaan antara lain sebagai berikut :



V 1



REKOMENDASI RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN Untuk menghindari kejadian serupa terulang, maka tim investigasi menyarankan untuk dilakukan tindakantindakan perbaikan untuk dapat ditindaklanjuti, sebagai berikut :



2



Target Penyelesaian



:



3



Penanggung Jawab



:



Tim Investigasi 1. 2.



Diterima dari, Ka.Ruangan/ Instalasi



Mengetahui Ketua K3RS



3. 4. 5. (



)



(



)



Perbaikan Oleh Unit Kerja Penganggung Jawab



(



)