Form Pemantauan Jentik [PDF]

Citation preview

FORMAT LAPORAN PEMANTAUAN JENTIK BERKALA HARI/TANGGAL ALAMAT



: : CONTAINER DALAM RUMAH



NO NAMA PEMILIK RUMAH



BAK KAMAR MANDI



BAK WC



DRUM



(+) (-) (+) (-) (+) (-)



GENTONG



(+)



FIBBER



VAS/POT DISPENSE BUNGA R



JMLH CONTAINER



CONTAINER LUAR RUMAH



CONTAINER LAINNYA



BAK KAMAR MANDI



BAK WC



DRUM



GENTONG FIBBER



POT BUNGA



BAN



LUBANG CONTAIN ER POHON LAINNYA



(+)



(-)



(-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TOTAL ………….………………………….2020 Pelapor