Form. Pembinaan Posyandu [PDF]

Citation preview

Formulir Pembinaan Posyandu Puskesmas Kecamatan Kramat Jat NO



URAIAN



SAAT INI



KETERANGAN



1 Data Posyandu Sumber Daya Manusia Nama Posyandu



:



Nama :



Alamat Posyandu



:



Alamat :



No. Telp Posyandu



:



Lama menjadi kader :



Jumlah Petugas Posyandu :



No. Tlp :



Nama Petugas Penanggung Jawab Posyandu



Nama :



Tempat Tugas :



Alamat :



Frek Posyandu dikunjungi dalam setahun



Lama menjadi kader : No. Tlp :



2 Kelengkapan Administrasi Grafik / balok SKDN



Ada / Tidak



Lembar Balik Gizi Seimbang



Ada / Tidak



Lembar Balik Konseling



Ada / Tidak



Kohort balita



Ada / Tidak



KMS / Buku Pink



Ada / Tidak



PMT Penyuluhan / MP Asi Food Model 3 Sistim Pelaporan SIP Posyando



Ada / Tidak



4 Kelengkapan Posyandu Dacin Timbangan Injak Panjang Badan Mikrotois / Alat Ukur Tinggi Badan Lokasi Posyandu - Pos RW



YA / TIDAK



- Rumah Warga



YA / TIDAK



- lain-lain (Sebutkan)



YA / TIDAK



Cakupan Program Pembinaan Gizi Masyarakat Jumlah S Jumlah D



Vitamin A - Biru - Merah - Asi Eksklusih - Kp Ibu Jadwal rencana Posyandu



Ada / Tidak



Daftar Menu Posyandu



Ada / Tidak



Pembuatan Laporan Bulanan



Ada / Tidak



Sumber dana kegiatan Posyandu



Ada / Tidak



Kemitraan dengan Posyandu



Ada / Tidak



Dana Sehat



Ada / Tidak



Masalah



Rencana dan Tindak Lanjut



Saran



Petugas Pelaksana,



(…………………………………….) Nip. ………………………………….