Form Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Baru [PDF]

Citation preview

TIM KESEHATAN KARYAWAN RSU MUHAMMADIYAH PONOROGO Jl. Diponegoro No. 50 PonorogoTelp (0352) 481273 Fax. 486111



LEMBAR PEMERIKSAAN KESEHATAN KARYAWAN



IDENTITAS KARYAWAN 



Nama







Status Kepegawaian







TgL Lahir,







Unit kerja



KETERANGAN



Zona resiko : Berat / sedang / ringan / zero







Tgl/ bulan / tahun mulai bekerja







Keluhan



kesehatan



saat ini 



Riwayat imunisasi







Tanda – tanda vital







Tensi



:



mmhg







Suhu



:



0







Nadi



:



x/menit, Kuat / Lemah, Reguler / Ireguler







RR



:



x / menit







Pemeriksaan Fisik :







Tes Buta Warna : Positif / Negative



C



Tanggal / Bulan/ tahun



Jenis pemeriksaan



Hasil pemeriksaan



 Radiologi : Thorak  Laborat : HBs Ag  ECG



Keadaan Umum :



Riwayat Kesehatan Sebelumnya dan Keluarga



Kesimpulan dan Rekomendasi Sehat / Kurang Sehat / Tidak Sehat ( Lingkari Salah Satu ) 



REKOMENDASI :



Ponorogo, Ketua Tim Kesehatan



dr. Iis Kartika NIK. 990014 CATATAN :