Form Pemeriksaan Kesehatan Poltekkes Kemenkes Semarang 2021-2022-1 [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG



Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274 Laman : poltekkes-smg.ac.id Surat Elektronik : [email protected]



FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2021/2022 *)diisi oleh peserta Nama Peserta Tanggal Lahir Nomor Peserta Prodi Pilihan



: : : :



/



*)diisi oleh dokter pemeriksa Dokter pemeriksa Tempat/alamat pemeriksaan Nomor SIP No



1



2



3 4 5 6 7



8



9



10



/



Jenis Kelamin Umur No. Ponsel



: : :



JENIS PEMERIKSAAN FISIK/VISUAL Tekanan darah : ………… Nadi : …………. Tinggi Badan : ………….. cm Berat Badan : ………….. kg MATA Buta Warna : normal / parsial / total **) Visus Strabismus TELINGA Kiri Kanan TYROID JANTUNG (bising jantung, tidak perlu EKG) PARU-PARU (tidak perlu photo thorax) ABDOMEN REFLEK Pupil Triceps Patela Achiles WICARA Cadel Gagap EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak **) Kidal : Ya / Tidak **)



: : :



Tgl. Periksa No. Ponsel/ Telp. Faskes NORMAL



tahun



: :



KELAINAN



Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita dan Cacat Fisik **) 1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Meltus (DM) 2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi 3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik 4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Kesimpulan :



KETERANGAN



Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak



**) Coret yang tidak perlu



……………………………., Dokter Pemeriksa TandaTangan& Cap …………………………………………………….. NIP/NIK/No. SIP:



20....