Form Pemeriksaan Sarana Apotek [PDF]

Citation preview

FORM PEMERIKSAAN APOTEK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama Apotek Alamat Nomor Izin Nama Pimpinan Nama Pen.Jawab Tujuan Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan No. dan Tanggal Surat tugas



: : : : : : : :



Rutin / Khusus



Pemeriksaan diisi dengan Tanda Ceklist NO



ASPEK DAN DETAIL



1 a b c d



2 a b c d e f g h i 3 a b c d



4 a b



c d e f g



h



PROFIL SARANA Apakah nama dan Alamat di apotek sesuai izin Apotek ? Apakah APA / Apoteker Pendamping dan PSA sesuai Izin Apakah selama jam buka Apotek terdapat tenaga teknis kefarmasian ? Apakah memiliki buku standar dan peraturan perundangan (FI, UU Psikotropik, UU Narkotik, UU Kesehatan, perundagan di bidang obat) terbaru. BANGUNAN DAN PERALATAN Apakah Ukuran, rancang bangunan, dan konstruksi bangunan/ruangan sesuai dengan izin Apakah kebersihan dan kerapian bangunan dijaga serta dipelihara ? Apakah Ventilasi dan penerangan di ruangan memadai ? Apakah terdapat perlengkapan untuk sanitasi dan higiene Apakah mempunyai tempat penyimpanan sesuai kriteria penyimpanan obat ? Apakah mempunyai tempat penyimpanan Narkotik & Psikotropik sesuai ketentuan Apakah memiliki Ruang peracikan ? Apakah Memiliki Timbangan ? Apakah dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran ? PENGADAAN Apakah pengadaan Berasal dari sumber resmi ? Apakah surat pesanan ditanda tangani oleh APA, mencantumkan nama jelas dan nomor SIPA dan Stempel apotek ? Apakah surat pesanan diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal pemesanan ? Apakah faktur atau surat penyerahan barang (SPB) , diarsipkan berdasarkan tanggal penerimaan oleh penanggung jawab dan atau bagian administrasi ? PENERIMAAN DAN PENYIMPANAN Apakah tenaga teknis kefarmasian menandatangani faktur pembelian pada saat barang diterima ? Apakah setiap penerimaan barang dilakukan pemeriksaan terhadap barang tersebut meliputi : Nomor izin edar, nomor Betch, tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu produk secara fisik ? Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu stok dan catatan penerimaan (manual atau elektronik) Apakah pengisian kartu stok dan catatan penerimaan sesuai dengan ketentuan CDOB ? (Manual atau elektronik) Apakah pengeluaran obat berdasarkan system First In First Out/First Exp First Out ? Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang tercantum dalam kemasan obat serta terpisah dari komoditi lainnya ? Apakah Vaksin/CCP disimpan pada tempat yang sesuai dengan persyaratan panandaan, dilengkapi thermometer dan dilakukan pencatatan monitoring suhu minimal dua kali. Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan generator otomatis yang berfungsi dengan baik ? atau apakah mempunyai petugas yang dapat menjamin generator tidak otomatis berfungsi



TINGKAT KEKRITISAN C C M M



M m m m M M m m M C M M M



M M



M



M



C



M



YA



TIDAK



i



5 a b c d 6 a



b c 7 a b



c



8 a



dengan baik selama 24 jam ? Apakah obat yang mendekati kadaluarsa, telah kadaluarsa, mengalami kerusakan kemasan, tutup, atau yang diduga kemungkinan mengalami kontaminasi dan akan dimusnahkan diinventarisir, disiapkan penyimpanannya dan terkunci ? PENYALURAN Apakah setiap penyaluran obat keras (diluar DOWA) berdasarkan resep yang sah ? Apakah resep yang diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal pengeluaran ? Apakah obat yang disalurkan dikontrol oleh Tenaga Teknis Kefarmasian ? Apakah obat-obat yang disalurkan adalah obat-obat yang terdaftar ? PENANGANAN PRODUK KEMBALIAN DAN KADALUARSA Apakah setelah menerima informasi recall dari distributor, apotek segera menghentikan penjualan dan mengembalikan ke Distributor ? Apakah pengembalian obat ke Distributor disertai dengan faktur pembelian ? Apakah obat yang telah kadaluarsa disimpan terpisah dengan obat layak jual PEMUSNAHAN Apakah pemusnahan obat dilaksanakan sesuai ketentuan ? Apakah perencanaan dan pelaksanaan pemusnahan dilaporkan kepada Instalasi pemerintah yang berwenang dengan melampirkan Berita Acara pelaksanaan Pemusnahan Apakah untuk tiap pemusnahan obat dibuatkan Berita Acara pelaksanaa pemusnahan yang ditandatangani oleh pelaksana pemusnahan dan Saksi dari instalasi pemerintah yang berwenang ? LAIN - LAIN Apakah dilakukan pelaporan narkotika dan psikotropika setiap bulan ke Instansi pemerintah yang berwenang ?



M



M M M M



M



M M



M M



M



M



Catatan Hasil Temuan



…………………………, ………………………



Pihak Yang diperiksa :



Petugas Pemeriksa :



1. …………………………………………..



1.



………………………………………………………



2. ……………………………………………



2.



………………………………………………………



3.



………………………………………………………