Form Pendaftaran DAD Sriwijayaunikal [PDF]

Citation preview

PENDAFTARAN PESERTA DARUL ARQAM DASAR (DAD) PIMPINAN KOMISARIAT IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM) SRIWIJAYA UNIVERSITAS PEKALONGAN



DITUJUKAN KEPADA PANITIA DARUL ARQAM DASAR (DAD) PK IMM SRIWIJAYA UNIVERSITAS PEKALONGAN 2018



PESERTA NAMA



:…………………………………………………



NIA



:……………………………………………………..



FAKULTAS/JURUSAN



:……………………………………………………..



ANGKATAN



:……………………………………………………..



TEMPAT, TANGGAL LAHIR



: …………………………………………………….



DELEGASI



: …………………………………………………….



NOMOR HP



: …………………………………………………….



DARUL ARQAM DASAR (DAD) PK IMM SRIWIJAYA UNIVERSITAS PEKALONGAN 2018 FORMULIR PESERTA Nama lengkap



:…………………………………………….



Jelnis kelamin



: …………………………………………...



Tempat, tanggal lahir



: ……………………………………………



Alamat asal



: ……………………………………………



Alamat sekarang



: ……………………………………………



No. tel/HP



: ……………………………………………



Alamat e-mail



: ……………………………………………



Golongan darah



: ……………………………………………



Delegasi



: ……………………………………………



Universitas



: ……………………………………………



Fakultas



: ……………………………………………



Prodi/jurusan



: ……………………………………………



Pekerjaan



: ……………………………………………



Hobi



: ……………………………………………



Hal yang disukai



: ……………………………………………



Hal yang tidak disukai



: ……………………………………………



Foto 3x4



: ……………………………………………



Motto hidup



Hewan yang dibenci



: ……………………………………………



Alergi makanan dan minuman



: ……………………………………………



Kritik dan saran



: ……………………………………………



:………………………………………………………………………



More Info :



Cp : 085814581036 (Immawan Yogi) Riwayat Pendidikan Formal dan non Formal No



Instansi



Tahun lulus



Riwayat organisasi/lembaga Organisasi/Lembaga



Jabatan



Periode



Perkaderaan IMM, muhammadiyah, & ortom setingkat yang pernah diikuti: Perkaderan



Tahun



Tempat



Pelatihan/teraining lain yang pernah di ikuti: Pelatihan



Tahun



Penyelenggara



Prestasi dan pengharagaan yang pernah didapat: Prestasi/penghargaan



Tahun



Penyelenggara



Buku yang pernah dibaca & pernah diresume : Buku



Penulis



Keterampilan yang dikuasai: No



Kemampuan membaca al-qur’an ? a. Sangat baik b. Baik c. Sedang d. Kurang e. Tidak bisa Kemampuan hafalan al-qur’an a. Kurang dari 1 juz b. 1-2 juz c. 2-5 juz d. 5-10 juz e. 10-15 juz



Keterangan



f. 15-30 juz



Target yang ingin di raih dalam DAD ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……



Motivasi mengikuti DAD ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………… ……………………,……………… 2018 Hormat saya,



(……………………….)



Ll



IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (MUHAMMADIYAH STUDENTS ASSOCIATION) PIMPINAN KOMISARIAT SRIWIJAYA UNIVERSITAS PEKALONGAN Jalan Sriwijaya No.3 Pekalongan. HP : 085869022495 / 085814581036



Surat Pernyataan Kesanggupan Yang bertanda tanggan dibawah ini, saya : Nama



:



Delegasi



:



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia menggikuti serangkaaian agenda Darul Arqam Dasar (DAD) PK IMM Sriwijaya Universitas Pekalongan 21-23 Desember 2018 mulai dari awal sampai akhir, 2. Data yang saya serahkan adalah benar, 3. Apabila nanti saya dinyatakan lulus darul arqam dasar, saya bersedia dengan sungguh-sungguh mengabdikan diri sebagai kader IMM 4. Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaaan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat dijadikan bukti dan digunakan sebagai mana mestinya. ……………………..,………………….2018 Hormat saya,



(…………………………)