Form Pengadaan Obat Di RS [PDF]

Citation preview

Pemerintah Kabupaten Jember



Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 



Formulir 1



LAPORAN REALISASI PEMENUHAN PERMINTAAN OBAT MELALAUI ECATALOGUE



Industri Farmasi Penyedia : Periode Pelaporan : No



Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan



Kemasan



Jumlah



Harga Satuan



Total Harga



Pemesan



Metode Pemesanan (EPurchasing/Manual)



1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.



Direktur/Pimpinan Industri Farmasi Penyedia



(Junita Haulani, S.Farm., M.Farm., Apt)



Pemerintah Kabupaten Jember



Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 



Formulir 2



DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOGUE OBAT



No



Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan



E-Catalogue Obat Kemasan



Satuan



Volume Kebutuhan (Satuan)



Harga satuan



Penyedia Distributor



Jumlah Harga



1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.



Tanggal, 27 Maret 2019 Pejabat Pembuat Komitmen Pada Satuan Kerja…………. (Umi Zahratun N S.Farm., M.Farm., Apt) NIP.199801212009041001



Pemerintah Kabupaten Jember



Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 



Formulir 3



DAFTAR KEBUTUHAN OBAT YANG DIADAKAN TIDAK BERDASARKAN ECATALOUGE



No



Nama Penyedia Obat, Volume Bentuk Kemasan Satuan Kebutuhan Sediaan, (Satuan) Kekuatan



Harga satuan



Jumlah Harga



1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.



Pejabat Pembuat Komitmen Pada Satuan Kerja…………. (Alva Reza, S.Farm., M.Farm., Apt) NIP.199808092009041001



Pemerintah Kabupaten Jember



Rumah Sakit Umun Daerah Jember Terbina Jl. Kalimantan 2 No.29, Sumber Sari, Jember Kode Pos 68121; Telepon: (0336)33980; E-mail: [email protected] 



Formulir 4



LAPORAN PENOLAKAN PENYEDIAAN MELALUI E-CATALOUGE



No



Nama Obat, Bentuk Sediaan, Kekuatan



Kemasan



Jumlah



Harga Satuan



Total Harga



Penyedia



Alasan Penolakan



1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.



Pejabat Pembuat Komitmen Pada Satuan Kerja…………. (Mariyatul Kibtiyah, S.Farm., M.Farm., Apt) NIP.199809212009041001