Form Penyelidikan Epidemiologi KLB DIARE [PDF]

Citation preview

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE TANGGAL PENYELIDIKAN : PUKUL : A. IDENTITAS PENDERITA 1. NAMA PENDERITA : UMUR : BULAN /TAHUN*



L/P



2. ALAMAT DESA/KELURAHAN : KAB/KAB : 3. HUBUNGAN DENGAN PENDERITA (DIISI BILA RESPONDEN MERUPAKAN ORANG-ORANG KONTAK) a. HUBUNGAN SEDARAH SERUMAH (ORANG TUA,ANAK,SAUDARA,BUKAN SAUDARA) b. HUBUNGAN TIDAK SERUMAH (TETANGGA,TEMAN KANTOR,TEMAN SEKOLAH SAUDARA*) B. RIWAYAT PENYAKIT 1. BEBERAPA KALI DALAM SEHARI MENGALAMI DIARE ? KALI/HARI 2. KAPAN ATAU JAM BERAPA DIARE PERTAMA KALI MULAI TIMBUL ? 3. BAGAIMANA KEADAAN DIARE_NYA SAAT INI ? a.BERTAMBAH SERING b.TETAP c.BERKURANG 4. SETELAH TIMBULNYA GEJALA DIARE APA YANG DILAKUKAN ? SEBUTKAN a. b. c. 5. GEJALA SELAIN DIARE TIMBUL : NO.



GEJALA LAIN YANG TIMBUL



KAPAN GEJALA PERTAMA KALI TIMBUL



KEADAAN SEKARANG BAIK / TETAP BERKURANG



1 2 4



6. SUMBER AIR BERSIH UNTUK MENCUCI PERALATAN MAKAN / MINUM a.AIR SUNGAI b.AIR PDAM c.LAINNYA SEBUTKAN



7. VOLUME SUMBER AIR BERSIH SEKARANG : a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG



c.TIDAK ADA



8. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA APA YANG DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIH ? SEBUTKAN : 9. SUMBER AIR MINUM a.AIR SUNGAI



b.AIR PDAM



c.LAINNYA SEBUTKAN



10. VOLUME SUMBER AIR MINUM SEKARANG a.CUKUP SEPERTI BIASANYA b.BERKURANG



c.TIDAK ADA



11. BILA BERKURANG ATAU TIDAK ADA , APA YANG HARUS DI LAKUKAN UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN AIR BERSIHNYA SEBUTKAN : 12. SEBUTKAN JENIS MAKANAN ATAU MINUMAN YANG DICURIGAI SEBAGAI PENYEBAB (MENURUT PENDERITA) 13. APAKAH SEKARANG INI SEDANG MENDERITA SAKIT LAIN ( SAKIT YANG TELAH DI DIAGNOSIS OLEH TENAGA MEDIS) a.YA b.TIDAK (BILA ADA, LAKUKAN PELECAKAN DENGAN MENGGUNAKAN FORM INI) B.SPESIMEN YANG DIPERIKSA NO.



JENIS DAN MACAM SPESIMEN / SAMPEL YANG DI PERIKSA



HASIL PEMERIKSAAN LEBORATORIUM



1 2 3 4 5 6 DSB C. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. PERAWATAN YANG TALAH DIBERIKAN a. b. c. d. 2. KEADAAN PENDERITA SAAT INI a.SEMBUH b.MENINGAL, TANGGAL,



KETERANGAN



c.TETAP SAJA