Form Permintaan Cek Lab [PDF]

Citation preview

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAAN LABORATORIUM



No



: MUK-F.93



Tgl Terbit



: 6 Des 2018



Revisi Halaman



: 00 :



Kepada yth. Lab Dengan Hormat, Bersama dengan surat ini, kami sampaikan bahwa pasien di bawah ini: Nama : Usia : Jenis kelamin : NIK / NRP : Perusahaan : Tanggal Medical Check Up ( MCU ) : Hari / tanggal pemeriksaan : Memerlukan pemeriksaan laboratorium lanjutan dengan parameter pemeriksaan sebagai berikut :



HEMATOLOGI Darah lengkap Darah rutin Eritrosit Trombosit Leukosit Hematokrit



LED MCV MCH MCHC Golongan Darah & Rh Malaria



Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit



Cholesterol HDL LDL trigliseride SGOT SGPT



bilirubin Total Bilirubin Direct Bilirubin Indirect Alkaline Phospatase Choline Esterase Gamma GT



URINE ANALISA



FESES



Urine Lengkap Protein Glukosa NAPZA TEST lain lain ……….



Feses Lengkap Feses Kultur



KIMIA DARAH Gula Darah Puasa Gula Darah 2 JPP Gula Darah Sewaktu Ureum Creatinin Asam Urat



SEROLOGI/HEMATOLOGI Ig M Anti HAV Anti HAV HbsAg Anti HBs Widal Test



Note : Mohon di contreng untuk jenis yang akan dilakukan pemeriksaan



Untuk itu, mohon bantuannya untuk dapat melakukan pemeriksaan tersebut kepada pasien kami. Atas kerja samanya, kami ucpakan terima kasih.



dr. Muhammad Sahal Imaddudin (Dokter Perusahaan)