Form Permohonan Izin Operasional RS [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap – 53274 Email : [email protected] Fax (0282) 542749



No Surat Lampiran Perihal



: 0401/AFD/X/2016 :: Permohonan Izin Operasional RS dan Penetapan Kelas



Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cilacap Di Cilacap Dengan Hormat Sesuai Undang – Undang No. 44 TAHUN 2009 tentang Rumah Sakit dan PMK No. 56 TAHUN 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : dr. Aditya Rachman Alamat Rumah : Perum Arcawinangun Estate Blok AC No 10 Purwokerto Alamat Kantor : Jalan Soekarno-Hatta No 79 Menganti-Cilacap Tempat / tanggal lahir : Cilacap, 13 Juni 1985 Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : Dokter Jabatan : Direktur No. SIP : 33016/53223/DU/02/449.1/0294/1/2016 Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Operasional Rumah Sakit : RS Afdila Alamat RS : Jalan Soekarno-Hatta No 79 Menganti-Cilacap Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Permohonan operasional RS kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap bermaterai Rp. 6000 ; 2. Izin mendirikan RS, bagi pemohon izin operasional untuk pertama kali ; 3. Profil RS meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi ; 4. Isian self assessment sesuai klasifikasi RS yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana ; 5. Gambar desain ( blue print ) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung ; 6. Izin penggunaan bangunan ( IPB ) dan sertifikat laik fungsi ; 7. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan ; 8. Daftar sumber daya manusia ; 9. Daftar peralatan medis dan non medis ; 10. Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan ;



11. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan untuk peralatan tertentu 12. Ijin pemanfaatan ALKES dan ijin pemanfaatan dari BAPETEN 13. Dokumen administrasi dana manajemen yang meliputi ; a. Badan hukum atau kepemilikan ; b. Peraturan internal RS ( Hospital by Lows ), MSBL, NSBL ; c. Komite medik ; d. Komite keperawatan ; e. Satuan pemeriksaan internal ; f. SK Komite Etik dan Hukum g. Surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan ; h. Standart prosedur operasional kredensial staf Medis dan Keperawatan ; i. Surat penugasan klinis staf medis dan Keperawatan ; j. Surat keterangan / sertifikat hasil uji / kalibrasi alat kesehatan. k. SK Penetapan Kelas (Menkes) l. SK / Sertifikat Akreditasi m. SK ijin Operasional RS (Lama) n. Hasil Pemeriksaan Limbah dan Air (Enam bulan terakhir) o. Perjanjian Kerjasama dengan pihak Ke 3 p. Sertifikat Tanah q. Master Plan Rumah Sakit 14. Pelaksanaan Progran prioritas (SK,SPO,Program dan laporan kegiatan, Sertifikat pelatian) :PONEK,VCT/CST dan TB DOTS 15. Laporan Rumah Sakit: SPDGT, SIRS On Line, Data dasar RS, Laporan tahunan 2016 16. Perizinan terkait: IPLC,TPS B3, Genset,Petir,Listrik,Sip Air Tanah,Lift,Penyelenggaraan Radiologi, dll 17. PERUBAHAN RUMAH SAKIT: a. AKTE Notaris dan atau putusan pengadilan tentang perubahan status kepemilikan Rumah Sakit b. STUDI Kelayakan dan rencana strategis perubahan jenis rumah sakit yang membuat kelayakan aspek pelayanan,sosial ekonomi, kebijakan dan peraturan per UU c. Surat pernyataan pengajuan perubahan izin operasioanl dari pemilik Rumah Sakit.



Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.



Cilacap, 20 Oktober 2016



dr.ADITYA RACHMAN Direktur