Form Permohonan Penundaan Pembayaran Ukt [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN SPP/ UKT Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Banjarmasin diTempat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Semester Prodi Jurusan



: : : : :



…………………. ………………… …………… Sanitasi Program Diploma Tiga Kesehatan Lingkungan



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk pelaksanaan her registrasi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Banjarmasin pada Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021 yang dijadwalkan tanggal 4 s.d. 8 Januari 2021 belum dapat memenuhi kewajiban pembayaran SPP/UKT sebesar Rp. 2.400.000,- (Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah) karena : ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Sehubungan dengan hal itu, saya mohon dengan hormat atas perkenan Bapak Direktur untuk memberikan dispensasi penundaan pembayaran SPP/UKT sampai dengan tanggal : …………………………. Apabila ternyata saya tidak dapat memenuhi pembayaran SPP/UKT pada jadwal kesanggupan tersebut, maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian permohonan saya, Atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih. Banjarbaru, ……………………….. Mengetahui : Orangtua/Wali,



Pemohon,



……………………………..



…………………….. NIM …………………..