FORM Permohonan SIKB BARU Dan Perpanjangan Lama [PDF]

Citation preview

Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kepada Yth : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Jember Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap : Tempat & tanggal Lahir



:



Alamat Rumah



:



Nomor Telp/Hp



:



Pendidikan terakhir



:



Tahun Lulusan



:



Nomor SIB/STR



:



Masa berlalu SIB/STR s/d tgl



:



Alamat Lengkap tempat Praktik



:



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) pada ....................................................................................................................................................................... ( sebut nama fasilitas pelayanana kesehtan atau tempat praktik dan alamat ) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Form Permohonan Rangkap 3 Bermaterai Rp 6.000; 2. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir 3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik 4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik Bermaterai Rp 6000; 5. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik 6. Pas Foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ( berseragam IBI dengan latar warna hijau tua ) 7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat 8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten 9. Rekomendasi dari (Ikatan Bidan Indonesia) IBI. 10. Fotocopy sertifikat APN Demikian permohonan saya dan atas perhatian kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.



Jember, Pemohon



Perihal : Permohonan Perpanjangan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Kepada Yth : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Jember Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Lengkap : Tempat & tanggal Lahir



:



Alamat Rumah



:



Nomor Telp/Hp



:



Pendidikan terakhir



:



Tahun Lulusan



:



Nomor SIB/STR



:



Masa berlalu SIB/STR s/d tgl



:



Alamat Lengkap tempat Praktik



:



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) pada ....................................................................................................................................................................... ( sebut nama fasilitas pelayanan kesehtan atau tempat praktik dan alamat ) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Form Permohonan Rangkap 3 Bermaterai Rp 6.000; 2. Fotocopy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir 3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik 4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik Bermaterai Rp 6000; 5. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik 6. Pas Foto ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ( berseragam IBI dengan latar warna hijau tua ) 7. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat 8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten 9. Rekomendasi dari (Ikatan Bidan Indonesia) IBI. 10. Fotocopy sertifikat APN Demikian permohonan saya dan atas perhatian kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.



Jember, Pemohon



SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK BIDAN



Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama



: ……………………………………………..



Tempat,tanggal Lahir



: ……………………………………………..



Jenis Kelamin



: ……………………………………………..



Alamat Rumah



: ……………………………………………..



Telp.Rumah/HP



: ……………………………………………..



Dengan ini menyatakan bahwa memiliki tempat praktek mandiri di : Alamat



: …………………………………………….. ……………………………………………..



No.Telp Tempat Praktik



: ……………………………………………..



Nomor STR



: ……………………………………………..



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.



Jember, …………………. Hormat Saya,