Form Rekonstitusi [PDF]

Citation preview

PELAYANAN DISPENSING ASEPTIK (IV-admixture) UNIT PRODUKSI FORMULIR PESANAN IV ADMIXTURE :



NAMA PASIEN : MR :



BERAT BADAN :



KELAMIN :



UMUR :



TGL/HARI :



RUANGAN : RESEP :



Kg



DIAGNOSIS



(TANDA TANGAN DOKTER/KEPALA TIM/RUANGAN)



(NAMA DALAM HURUF BESAR)



KETERANGAN LAIN TENTANG PASIEN Tanggal : Hari



Nama Obat



Dosis



Cara Pemberian



DISIAPKAN OLEH : DIPERIKSA OLEH :



OBAT DITERIMA JAM INSTALASI FARMASI PARAF



: :



Pelarut & Vial



Nama & Vol Infus



Vol Akhir Campuran



Catatan



KONDISI PENYIMPANAN :



OBAT DITERIMA JAM RUANGAN PARAF



: :



KADARLUARSA :