![FORM - Screening TT WUS FINAL [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-screening-tt-wus-final.jpg)
13 0 77 KB
REGISTER KOHORT WUS NON HAMIL FORM : WUS NON HAMIL-1 POSYANDU
:
PUSKESMAS
:
DESA / KELURAHAN
:
TAHUN
: HASIL VAKSINASI TT / Td
NO
NAMA WUS
NAMA ORTU / SUAMI
UMUR
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN / DATANG PERTAMA KALI)
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Penjelasan : Kolom 5 : Isilah status TT WUS Non Hamil sesuai hasil skrining (wawancara), misalnya : T0, T1, T2, T3, T4, T5 dan bulan tahun terakhir suntikan TT (contoh : T3 / Okt 2010) Kolom 6-10 : isilah tgl, bulan dan tahun vaksinasi TT saat ini, khusus untuk WUS yang sedang tidak hamil
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT/Td WUS PER DESA/KELURAHAN PUSKESMAS
:
PROVINSI
: JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA
:
BULAN / TAHUN
:
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) NO
DESA
JUMLAH WUS
JUMLAH BUMIL
NON HAMIL
FORM : WUS-2
/ 20….
HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT/Td
HAMIL
NON HAMIL
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
% 30
1
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
2
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
3
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
4
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
5
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
6
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
7
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
8
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
9
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
10
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
11
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
12
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
13
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
14
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
15
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
16
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
17
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
18
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
19
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
4
T-4 20
T5 21
T-1 22
T-2 23
T-3 24
T-4 25
T5 26
T5 WUS ABS 29
3
T-3 19
T2 plus BUMIL % 28
2
T-2 18
HAMIL
ABS 27
1
T-1 17
KINERJA PROGRAM
20 PUSKESMAS
0
0
0
0
Penjelasan : Kolom 5-10 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS Non hamil Kolom11-16 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS hamil Kolom 17-21 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi Kolom 22-25 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi
0
0
0
0
0
0
0
0
Kolom 27 : jumlahkan kolom (13 s/d 16) + kolom 23 Kolom 28 : kolom 27 dibagi kolom 4 kali 100 Kolom 29 : jumlahkan kolom (10 + 16 + 21 + 26) Kolom 30 : kolom 29 dibagi kolom 3 kali 100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
.........................., 20.... Kepala Puskesmas ........................
....................................................... NIP :
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT/Td WUS PER PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA
:
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) NO
PUSKESMAS
JUMLAH WUS
JUMLAH BUMIL
NON HAMIL
PROVINSI
: JAWA TIMUR
BULAN / TAHUN
:
HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT/Td
HAMIL
NON HAMIL
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
2
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
3
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
4
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
5
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
6
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
7
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
8
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
9
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
10
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
11
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
12
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
13
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
14
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
15
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
16
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
17
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
18
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
19
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
20
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
21
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
22
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
23
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
KABUPATEN /KOTA
0
0
0
0
Penjelasan : Kolom 5-10 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS Non hamil Kolom11-16 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS hamil Kolom 17-21 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi Kolom 22-25 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi
0
0
0
0
0
0
0
0
Kolom 27 : jumlahkan kolom (13 s/d 16) + kolom 23 Kolom 28 : kolom 27 dibagi kolom 4 kali 100 Kolom 29 : jumlahkan kolom (10 + 16 + 21 + 26) Kolom 30 : kolom 29 dibagi kolom 3 kali 100
0
0
0
0
0
0
T5 21
0
T-1 22
0
T-2 23
0
T-3 24
0
T-4 25
0
T5 26
T5 WUS % 30
4
T-4 20
T2 plus BUMIL
ABS 29
3
T-3 19
HAMIL
% 28
2
T-2 18
KINERJA PROGRAM
ABS 27
1
T-1 17
FORM : WUS-3
/ 20….
0
.........................., 20.... Kepala Bidang / Seksi ........................
.......................................................
NIP :
HASIL KEGIATAN SKRINING DAN IMUNISASI TT/Td WUS PER KABUPATEN/KOTA PROVINSI
: JAWA TIMUR
BULAN / TAHUN
:
FORM : WUS-4
/ 20…. STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG)
NO
KAB / KOTA
JUMLAH WUS
JUMLAH BUMIL
NON HAMIL
HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT/Td
HAMIL
NON HAMIL
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
T-0
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
% 30
1
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
2
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
3
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
4
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
5
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
6
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
7
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
8
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
9
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
10
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
11
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
12
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
13
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
14
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
15
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
16
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
17
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
18
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
19
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
20
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
21
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
22
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
23
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
PROVINSI
0
4
0
0
0
Penjelasan : Kolom 5-10 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS Non hamil Kolom11-16 : isilah hasil kegiatan skrining status T bagi WUS hamil Kolom 17-21 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi Kolom 22-25 : isilah jumlah WUS Non Hamil yang divaksinasi
0
0
0
0
0
0
0
0
Kolom 27 : jumlahkan kolom (13 s/d 16) + kolom 23 Kolom 28 : kolom 27 dibagi kolom 4 kali 100 Kolom 29 : jumlahkan kolom (10 + 16 + 21 + 26) Kolom 30 : kolom 29 dibagi kolom 3 kali 100
0
0
0
0
0
T-4 20
0
T5 21
0
T-1 22
0
T-2 23
0
T-3 24
0
T-4 25
0
T5 26
T5 WUS ABS 29
3
T-3 19
T2 plus BUMIL % 28
2
T-2 18
HAMIL
ABS 27
1
T-1 17
KINERJA PROGRAM
0
.........................., 20.... Kepala Seksi ........................
.......................................................
NIP :
REGISTER KOHORT WUS NON HAMIL FORM : WUS NON HAMIL-1 POSYANDU
:
PUSKESMAS
:
DESA / KELURAHAN
:
TAHUN
: NON HAMIL
NO
NAMA WUS
NAMA ORTU / SUAMI
UMUR
STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN / DATANG PERTAMA KALI)
T-1
T-2
T-3
T-4
T5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Penjelasan : Kolom 5 : Isilah status TT WUS Non Hamil sesuai hasil skrining (wawancara), misalnya : T0, T1, T2, T3, T4, T5 dan bulan tahun terakhir suntikan TT (contoh : T3 / Okt 2010) Kolom 6-10 : isilah tgl, bulan dan tahun vaksinasi TT saat ini, khusus untuk WUS yang sedang tidak hamil
