Form Self Asessment Pustu [PDF]

Citation preview

PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU NAMA PUSKESMAS PEMBANTU PUSTU GADARSI ALAMAT NAMA PUSKESMAS INDUK KABUPATEN/KOTA



: : : : :



PUSTU …............. Ya / Tidak …............................................ UPTD PUSKESMAS …............... KABUPATEN KEDIRI FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU



NO 1 2 3 4



BOBOT VARIABEL



VARIABEL PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN PENILAIAN JUMLAH



ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SUMBER DAYA UPAYA PELAYANAN PENCATATAN DAN PELAPORAN



13 28 41 18 100



HASIL PENILAIAN : NILAI < 60 : KURANG NILAI 60 - 80 : CUKUP NILAI > 80 : BAIK FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU



NO



SUBVARIABEL



BOBOT SUBVARIABEL Akte Pendirian:



1



Kelembagaan



1



2



Visi Misi



1



3



Struktur Organisasi



1



4



5



Kedudukan dan Tanggung jawab sesuai Tupoksi/uraian tugas Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi kegiatan



1



1



6



Jenis Pelayanan



1



7



Alur Pelayanan



1



8



Waktu Pelayanan



1



9



Rekam Medis



1



10



SOP



1



11



Informed Consent



1



Pendelegasian dan 12 Pengobatan Dasar



1



13



1



Hak dan Kewajiban Pasien



BOBOT VARIABEL



13



- SK Bupati - SK Kadinkes - Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis lengkap dan file kan Ada tertulis tidak lengkap dan file kan Tidak ada Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana Ada tertulis dan tidak terlaksana Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis dan ditempel di dinding Ada tertulis di file Tidak ada Ada tertulis lengkap Ada tidak tertulis lengkap Tidak ada Ada tertulis >10 Ada tertulis 10 s