Form. SRQ [PDF]

Citation preview

Nama



:



NIK



:



Alamat



: Istrumen Deteksi Dini Self Reporting Questionnare (SRQ) 20



Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menggannggu Anda selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan keaadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom berilah YA, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak dialamiatau tidak sesuai dengan keaadaan Anda, maka berilah tanda cek (√) pada kolom berilah TIDAK. No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20



Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah



Pertanyaan anda sering menderita sakit kepala? anda tidak nafsu makan? anda sulit tidur? anda mudah takut? anda merasa tegang, cemas, atau kuatir? tangan anda gemetar? pencernaan anda terganggu/buruk? anda sulit untuk berfikir jernih? anda merasa tidak bahagia? anda menangis lebih sering? anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-



Ya



Tidak



hari? Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan? Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu? Apakah anda tidak mammpu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup? Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal? Apakah anda merasa tidak berharga? Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup? Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu? Apakah anda mengalamirasa tidak enak di perut? Apakah anda mudah lelah? Jika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut menandakan Anda membutuhkan dukungan lebih lanjut



01 02



GANGGUAN INDRA FUNGSIONAL Indra Penglihatan Indra pendengaran



Kanan



(N) Normal ataukah (A) Abnormal/ada Gangguan, Rujukan dengan diagnose Dokter



Kiri



Rujuk