Form Surat Penolakan Rujukan [PDF]

Citation preview

BIDAN PRAKTEK MANDIRI Hj. NAZRINA HANIM, Amd.Keb Jl. Pembangunan Indah Blok A No.17 Kel.Limbungan Baru Kec.Rumbai Pesisir Pekanbaru Telp. 0853 7648 7602



SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN NO :



/



/Bdn/20



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Selaku SUAMI / ISTRI / KELUARGA / KLIEN telah mendapatkan penjelasan tentang keadaan pasien oleh BIDAN, menyatakan :



“MENOLAK DIRUJUK” Persetujuan ini diberikandengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.



Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab. Pekanbaru, ……………………..20



Mengetahui BIDAN,



Yang Membuat Pernyataan,



(…………………………………)



(.………………………………)