Form Surat Permohonan Pertek Air Limbah [PDF]

Citation preview

KOP SURAT PERUSAHAAN Bandung, Nomor Sifat Lampiran Hal



: : : 1 (satu) berkas : Permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah.



Kepada : Yth. Wali Kota Bandung Melalui Kepala DLHK Kota Bandung di – BANDUNG



Berdasarkan PP No. 22 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup menyatakan bahwa penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan yang melakukan kegiatan pembuangan dan/atau pemanfaatan air limbah, wajib memiliki Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah. Oleh karena itu, sebagai dasar pertimbangan dalam penetapan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah, berikut kami sampaikan Permohonan Persetujuan Teknis dan Kelengkapannya untuk : Pembuangan Air Limbah ke Badan Air Permukaan; Pembuangan dan/atau Pemanfaatan Air Limbah ke Formasi tertentu; Pemanfaatan Air Limbah untuk Aplikasi ke Tanah; Pembuangan dan/atau Pemantaatan Air Limbah Lainnya *(pilih salah satu) atas nama : a. Nama Badan Usaha : dan/atau Kegiatan b. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan



:



c. Nomor Induk Berusaha



:



d. Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan



:



e. Jabatan



:



f. Alamat Kantor dan Lokasi Usaha dan/atau Kegiatan g. No. Telepon



:



h. Alamat email



:



:



Demikian Surat Permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Pemohon,



(.....................................) Tembusan disampaikan kepada : 1. Yth. Bapak Wali Kota Bandung (sebagai laporan).