Form Survey Hi Rsi [PDF]

Citation preview

FORMULIR REKAP SURVAI WAWANCARA RUMAH TANGGA (HI) Hari/Tanggal : Surveyor



:



Lokasi



:



Alasan No



Nama Anggota



Jenis



Keluarga



Kelamin



Umur



Status



Asal



Keluarg



Perjalanan



Pekerjaan a



1



2



3



4



5



6



7



Rangkaian Tujuan Perjalanan



Kelurahan



Kecamatan



8



9



Keterangan : Status Keluarga



Maksud Perjalanan



Pendapatan



1 Ayah



.



1. Bekerja



1.< 1.000.000



2.Ibu



2. Belajar



2. 1.000.000 – 2.000.000



3.anak



3. Belanja



3. 2.000.000 – 3.000.000



4. saudara



4. Sosial



4. 3.000.000 – 4.000.000



5.Pembantu



6. Lainnya



5. 4.000.000 – 5.000.00



6.Kost



6.> 5.000.000



Waktu



Biaya



Maksud



Kendaraan yang



Pemilihan



Kepemilikan



Perjalanan



Perjalanan



Perjalanan



digunakan



Kendaraan



Kendaraan



11



12



13



14



15



Pendapatan



16



FORMULIR SURVEI WAWANCARA TEPI JALAN Hari/Tanggal : Arah



:



Surveyor



:



Lokasi



: No.



Asal perjalanan



Tujuan Perjalanan



Jenis



Jumlah



Kendaraan



penumpang



Kelurahan



Kecamatan



Kelurahan



2



3



4



5



6



1



Maksud Perjalanan



Jenis Kendaraan



1. Bekerja



1.Sepeda



2. Belajar



2. Sepeda Motor



3. Belanja



3. Kendaraan Pribadi



4. Sosial



4. Angkot



5. Pulang



5. Bus Sedang



6. Lainnya



6. Bus Besar 7. Truk Sedang 8. Truk Bes



Maksud



Alasan Pemilihan



Kecamatan



Perjalanan



Moda



7



8



9



FORMULIR SURVEI WAWANCARA RUMAH TANGGA (ANGKET) Hari/Tanggal : Surveyor



:



Lokasi



:



Data Responden



NO



Identitas Anggota Keluarga



Umur



Jenis Kelamin (L/P)



Pekerjaan PNS



POLRI/TNI



Swasta



Pelajar



Kepemilikan Kendaraan Pensiu nan



Belum Bekerja



Lainnya



Sepeda



Sepeda Motor



Pendapatan (Rp)



Mobil



5000000



Ayah Ibu Anak Saudara Lainnya



Data Perjalanan Responden Perjalanan Asal Kecamatan



Zona



Kecamatan



Maksud Perjalanan



Waktu Perjalanan



Tujuan Zona



Sekolah



Bekerja



Ibadah



Rekreasi



Kendaraan Sosial



Lainnya



*Pengisian formulir dengan cara memberikan tanda ceklis dalan kotak yang disediakan. *Pada pengisian Umur,Kendaraan yang dimiliki dan Zona di isi dengan menggunakan angka



Sepeda



Sepeda Motor



Mobil



Angkutan Umum



Ojek



FORMULIR SURVEI WAWANCARA TEPI JALAN (ANGKET) Hari/Tanggal : Arah



:



Surveyor



:



Lokasi



:



Jenis Kendaraan NO 1 2 3 4 5



Sepeda



Sepeda Motor



Mobil



Angkutan Umum



Truk



Jumlah Penumpang



Asal Perjalanan Kecamatan



Zona



Tujuan Perjalanan Kecamatan



Zona



Maksud Perjalanan Sekolah



Bekerja



Ibadah



Rekreasi



Sosial



Lainnya



Alasan Pemilihan Moda