Form Survey Kepuasan Pasien [PDF]

Citation preview

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN UPT PUSKESMAS LAMPIHONG KABUPATEN BALANGAN Pengunjung yang kami hormati, Terima kasih atas partipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuesioner. Hasil survey ini semata-mata untuk meningkatkan kualitas pelayanan di UPT Puskesmas Lampihong Kabupaten Balangan agar semakin baik, maka kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini. Yang dimana tujuan nya untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan. Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



Petunjuk pengisian! Berikan tanda centang () pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu, dengan score sebagai berikut :



No . 1. 2. 3.



4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Score 1



: Tidak Memuaskan



Score 2



: Kurang Memuaskan



Score 3



: Memuaskan



Score 4



: Sangat Memuaskan URAIAN PERNYATAAN



Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu Kedisiplinan Petugas dalam memberikan pelayanan Penampilan Petugas dalam bertugas menggunakan seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi bersih dan sopan Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi kesehatan Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan Kemudahan prosedur pelayanan Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Puskesmas Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien Petugas tidak memandang status sosial dan memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan



TINGKAT KEPUASAN 1



SCORE : Ide, Saran dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan :



2



3



4