![Format 34 Usulan BPJS [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-34-usulan-bpjs.jpg)
18 0 80 KB
FORM MIGRASI PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
KADER POSYANDU BALITA
PISAT No
1 1
2
3
No KK
2 3578020201082170
3578020201087428
3578020201088032
NIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap
3
4
3578021010680005 ACH. SAICHU
5
3578020201087128
3578020201080207
3578022001120006
8
3578020101086662
10
3578021008170002
3578020201083224
8
9
1
1
10 SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
RW
Kode Pos
Kode Kecamatan
13
14
11
12
06
02 60239
Nama Kecamatan
15 WONOCOLO
Kode Desa
16
Nama Desa
17 SIDOSERMO
Kode Faskes Tk.I
18
Nama Faskes Tk.I
19
2
1
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
5/5/1991
2
2
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578021909990005 MUCHAMMAD FAISHAL ISLAMMUDIEN
SURABAYA
9/19/1999
1
2
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025412960001 FITRI INDAH SARI
MAGETAN
12/14/1996
2
2
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022006600003 CHAYI
SURABAYA
6/20/1960
1
1
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578026906640004 SUMARLIK
SURABAYA
6/29/1964
1
1
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578041010940010 M. CHASYIB ANGGRYAWAN
SURABAYA
10/10/1994
2
2
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578021111970005 MOCH. NAUVEL FIRDAUS
SURABAYA
11/11/1997
2
2
SIDOSERMO GG. DAMRI NO.8
06
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578041810670010 IMAM ROFI'I
SURABAYA
10/18/1967
1
1
SIDOSERMO 4 GG.7 NO.20
04
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
TRENGGALEK
11/6/1970
2
1
SIDOSERMO 4 GG.7 NO.20
04
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022608950001 INDRA KURNIAWAN
SURABAYA
8/26/1995
1
2
SIDOSERMO 4 GG.7 NO.20
04
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025704000004 APRILIA ERY SUSANTI
SURABAYA
4/17/2000
2
2
SIDOSERMO 4 GG.7 NO.20
04
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578020612610002 HASAN HAMID
BANGKALAN
12/6/1961
1
1
SIDOSERMO GG. 9/16-A
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578027006650028 NAWIYA
BANGKALAN
6/30/1965
2
1
SIDOSERMO GG. 9/16-A
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578041006960010 BENE ABDILLAH
SURABAYA
6/10/1996
1
2
SIDOSERMO GG. 9/16-A
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025011990005 TANTI NUR HAYATI
SURABAYA
11/10/1999
2
2
SIDOSERMO GG. 9/16-A
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
SURABAYA
12/17/1957
1
1
SIDOSERMO IV / 5
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
PURWODADI
9/16/1960
2
1
SIDOSERMO IV / 5
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578021712570002 CHALIM
3578020809780006 SUWITO
Kode Faskes Dokter Gigi
Nama Faskes Dokter Gigi
20
21
Nomor Telepon
Email
22
23
NPP
24
Jabatan
25
PUSKESMAS SIDOSERMO
1/15/1972
PROBOLINGGO
9/8/1978
1
1
SIDOSERMO 4 GG.1-A/15-A
03
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578046107870010 NANIK UMI SYAMSIYAH
SURABAYA
7/21/1987
2
1
SIDOSERMO 4 GG.1-A/15-A
03
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578020403050002 MUCHAMMAD AINUN NAJIB
SURABAYA
3/4/2005
1
2
SIDOSERMO 4 GG.1-A/15-A
03
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
SURABAYA
11/2/2011
2
2
SIDOSERMO 4 GG.1-A/15-A
03
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
PROBOLINGGO
2/14/2014
1
2
SIDOSERMO 4 GG.1-A/15-A
03
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578021007810001 MUHAMMAD SJAMSUL HUDA
SURABAYA
7/10/1981
1
1
SIDOSERMO 4/8
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578026209820002 TINAS INDARRIN
SURABAYA
9/22/1982
2
1
SIDOSERMO 4/8
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578020111050002 MUKHAMMAD MAULANA ARRAFI
SURABAYA
11/1/2005
1
2
SIDOSERMO 4/8
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025310150001 NASYA NAURA ANINDYAH
SURABAYA
10/13/2015
2
2
SIDOSERMO 4/8
02
03 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022502810007 MISBAKHUL MUNIR
SURABAYA
2/25/1981
1
1
SIDOSERMO 4 GG. PONDOK 25
04
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578047008810010 ANISAH
SURABAYA
8/30/1981
2
1
SIDOSERMO 4 GG. PONDOK 25
04
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025908060003 DEVINA AYU SAFITRI
SURABAYA
8/19/2006
2
2
SIDOSERMO 4 GG. PONDOK 25
04
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578021405120001 YOGA ARDIANSYAH
SURABAYA
5/14/2012
1
2
SIDOSERMO 4 GG. PONDOK 25
04
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
TUBAN
6/30/1941
2
3
SIDOSERMO 4 GG. PONDOK 25
04
02 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578027006410037 KINAH
9
7 10/10/1968
RT
MAGETAN
3578021402140001 ACHMAD SYAIFULLOH
3578020101085478
6 SURABAYA
Status Alamat Tempat Tinggal
SURABAYA
3578024211110002 SITI AISYAH NISYAUL HUSNA
7
1=K, 2=B, dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=J, 4=D
3578024505910002 ANIE SASMITA MEILINA
3578045609600010 DWI RUKIYATMI
6
5
Tempat Lahir
Status Kawin
3578025501720002 SITI ROMLAH
3578024611700002 SUJI
4
P/I/S/A1..3 /T1..n
Jenis Kelamin
Tgl Lahir
3512060509830003 SUGIYONO
SITUBONDO
9/5/1983
1
1
SIDOSERMO GG.LANGGAR 17-A
02
01 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025706900002 KHORIDAH
SURABAYA
6/17/1990
2
1
SIDOSERMO GG.LANGGAR 17-A
02
01 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025511140002 RAYYA ALMERA SYAQILLA
SURABAYA
11/15/2014
2
2
SIDOSERMO GG.LANGGAR 17-A
02
01 60239
WONOCOLO
SIDOSERMO
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578021712660004 BUDIONO
SURABAYA
12/17/1966
1
1
BENDUL MERISI GG. BES SEL 41-A
04
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578044312670000 DESI ARFIANI
SURABAYA
12/3/1967
2
1
BENDUL MERISI GG. BES SEL 41-A
04
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578045809970010 ANDINI DWIRISMA PERMATASARI
SURABAYA
9/18/1997
2
2
BENDUL MERISI GG. BES SEL 41-A
04
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578026704030003 AURELLIA NABILAH ZAHRA
SURABAYA
4/27/2003
2
2
BENDUL MERISI GG. BES SEL 41-A
04
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 26
Kewarga Negaraan
Kelas Rawat 1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III 27
TMT Kerja
28
Gapok / Pensiunan 1=WNI, 2=WNA 29
30
Asuransi Lainnya No. Polis
Nama Asuransi
31
32
No. NPWP
No Passport
33
34
11
12
13
14
3578020301081400
3578020811170006
3578020101087645
3578020105120010
3578021201590001 SUWARNO
SURABAYA
1/12/1959
1
1
BENDUL MERISI BESAR SELATAN 65F
02
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025202600001 SATONAH
SURABAYA
2/12/1960
2
1
BENDUL MERISI BESAR SELATAN 65F
02
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3318022807770005 MOH. SHOLIKIN
PATI
7/28/1977
1
1
BENDUL MERISI GG.BESAR SEL 63
02
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3318025212840006 NANIK ERNAWATI
PATI
2/12/1984
2
1
BENDUL MERISI GG.BESAR SEL 63
02
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3318025802040002 NURUL KHAROMATUS SA'ADAH
PATI
2/18/2004
2
2
BENDUL MERISI GG.BESAR SEL 63
02
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3318026906120003 RAHMATUL KHASANAH
PATI
6/29/2012
2
2
BENDUL MERISI GG.BESAR SEL 63
02
06 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578041802810010 MOCHAMMAD SAHRI
SURABAYA
2/18/1981
1
1
BENDUL MERISI I UTARA 10-D
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025502860002 DIANA
SAMPANG
2/15/1986
2
1
BENDUL MERISI I UTARA 10-D
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025203050004 KHOIROTUN NISA
SURABAYA
3/12/2005
2
2
BENDUL MERISI I UTARA 10-D
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022903130001 HAQIQI AL ZIDAN
SURABAYA
3/29/2013
1
2
BENDUL MERISI I UTARA 10-D
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578041402710010 SUNARDI
LAMONGAN
2/14/1971
1
1
BENDUL MERISI GG.I SELATAN 44
02
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025009810006 HAMIDAH ARIS SETYANI
SURABAYA
9/10/1981
2
1
BENDUL MERISI GG.I SELATAN 44
02
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578023112010004 AHMAD WARIDI BAHRI
SURABAYA
12/31/2001
1
2
BENDUL MERISI GG.I SELATAN 44
02
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578020109090001 AHMAD QOMARUN RAMDANI
15
16
17
18
19
20
3578041309110021
3578022402120018
3578020101087885
3578020201088991
3578020101085261
3578020101089357
SURABAYA
9/1/2009
1
2
BENDUL MERISI GG.I SELATAN 44
02
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025908630002 SUNARTI
TULUNGAGUNG
8/19/1963
2
3
BENDUL MERISI GG.I SELATAN 44
02
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578040206900010 MOCH. SAMSUL ALAM
TULUNGAGUNG
6/2/1990
1
2
BENDUL MERISI GG.I SELATAN 44
02
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578040101780014 SULAIMAN
SAMPANG
1/1/1978
1
1
BENDUL MERISI GG.I UTARA 12
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578024807790002 RUMSIYAH
SURABAYA
7/8/1979
2
1
BENDUL MERISI GG.I UTARA 12
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578020211020003 MOCH. FAHRUR ROSI
SURABAYA
11/2/2002
1
2
BENDUL MERISI GG.I UTARA 12
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025704070001 NAILATUL MUFARROHA
SURABAYA
4/17/2007
2
2
BENDUL MERISI GG.I UTARA 12
02
01 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578020404740006 BAMBANG SUDARMANTO
JOMBANG
4/4/1974
1
1
BENDUL MERISI JAYA 6/67
06
12 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025003700002 MISTIANI
LUMAJANG
3/10/1970
2
1
BENDUL MERISI JAYA 6/67
06
12 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022710010001 DWI CAHYO SETYO NUGROHO
SURABAYA
10/27/2001
1
2
BENDUL MERISI JAYA 6/67
06
12 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578041804740010 HARI TJAHYONO
SURABAYA
4/18/1974
1
1
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 45
03
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578024409860002 IKA DWI PRAMITA
SURABAYA
9/4/1986
2
1
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 45
03
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022607080004 GALUH PANDU CAHYONO
SURABAYA
7/26/2008
1
2
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 45
03
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578027107100002 GIFANA KEISHA CAHYANI
SURABAYA
7/31/2010
2
2
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 45
03
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022810700003 IKRAR BUDI PRASETYA
BANYUWANGI
10/28/1970
1
1
BENDUL MERISI I SELATAN 26-B
03
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025001770006 YUNIS SURYATIN
TRENGGALEK
1/10/1977
2
1
BENDUL MERISI I SELATAN 26-B
03
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578024110040001 ARGENTA NASWA KHAFIDHOH
TRENGGALEK
10/1/2004
2
2
BENDUL MERISI I SELATAN 26-B
03
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578022108740004 SUHENDRO DWI SAMEKTO
SURABAYA
8/21/1974
1
1
BENDUL MERISI I SELATAN 57-A
04
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578044507790010 RUSANTI
SURABAYA
7/5/1979
2
1
BENDUL MERISI I SELATAN 57-A
04
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578025912010003 FANIA IMELDA SAFITRI
SURABAYA
12/19/2001
2
2
BENDUL MERISI I SELATAN 57-A
04
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578026502060002 VIVIAN ALLUNA GITA
SURABAYA
2/25/2006
2
2
BENDUL MERISI I SELATAN 57-A
04
04 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578040505620010 MUSTOFA
SURABAYA
5/5/1962
1
1
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 39
01
05 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578026510610003 UMINI AZAH
SURABAYA
10/25/1961
2
1
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 39
01
05 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578020301860002 ARIF RACHMATULLAH
SURABAYA
1/3/1986
1
1
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 39
01
05 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578024807090003 NATANEILA TSANI LITUHAYU
SURABAYA
7/8/2009
2
2
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 39
01
05 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
3578024210020003 NYKEN ARI FIRNANDHA
SURABAYA
10/2/2002
2
2
BENDUL MERISI GG. BESAR TIMUR 39
01
05 60239
WONOCOLO
BENDUL MERISI
PUSKESMAS SIDOSERMO
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
KADER POSYANDU BALITA
