Format BA Kesalahan Finger Print Pasien BPJS Kesehatan PDF [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA Nomor : …/ /…../…./…../2019



Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama



: ….



Jabatan



: ….



Pada tanggal ….. /……/…. terjadi kesalahan perekaman sidik jari pada Pasien Poli ……. BPJS di Rumah Sakit … Atas Nama …. dengan No Kartu …. Untuk itu kami mohon kepada BPJS Kesehatan Cabang …. untuk menghapus sidik jari pasien tersebut agar bisa kami sidik jari ulang. Demikian berita acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, kami ucapkan terima kasih.



…..,…../…./…..



Ketua TIM Pengelola JKN



……………………………



Petugas PIPP RS………



…………….