Format Berita Acara Verifikasi STBM [PDF]

Citation preview

BERITA ACARA KESEPAKATAN WARGA UNTUK STOP BABS “ BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN “



Sehubungan Telah dilaksanakannya pemicuan CLTS dan telah Terbentuknya Natural Leader/Relawan Sanitasi Desa ……………………………… Kec …………………………… Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di



…………………….Desa ………………., Kecamatan



……………………



Kabupaten Deli Serdang Kami warga Masyarakat yang Masih BABS “Buang Air



Besar Sembarangan “ telah melakukan kesepakatan untuk STOP BABS“ Buang Air Besar Sembarangan “. Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Perwakilan Masyarakat



……………………….



……………………



Kepala Puskesmas.......................



Kepala Desa.........................



.......................................



............................................ Mengetahui, Camat ………………………..



………………………………



SUSUNAN KOMITE SANITASI



PENASEHAT



DESA



: ................................................



KECAMATAN



: ................................................



KABUPATEN



: ................................................



: -



KETUA



:



SEKRETARIS



:



ANGGOTA



: -



Dibentuk



di



Desa



.................................



....................................................................



Diketahui Oleh, Kepala Desa..........................



(.............................................)



pada



hari/tanggal