Format Dan DO Data Dasar Puskesmas 2022 [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN LAPORAN TAHUNAN DATA DASAR PUSKESMAS No



Uraian



Data



I. IDENTITAS PUSKESMAS 1. Nama Puskesmas 2. Kode registrasi Puskesmas 3. Status akreditasi



[1] telah akreditasi, terakhir tahun ……….. a. terakreditasi dasar b. terakreditasi madya c. terakreditasi utama d. terakreditasi paripurna [2] sedang dalam proses akreditasi [3] belum proses akreditasi



4. Alamat a. Jalan / komplek b. Desa / Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota



Kota Gorontalo



e. Provinsi



Gorontalo



f. Kode pos g. Telepon h. Fax i. Email j. Titik koordinat (LU / LS / BT) 5. Kategori puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah



[1] Perkotaan [2] Perdesaan [3] Terpencil [4] Sangat terpencil



6. Kategori puskesmas berdasarkan kemampuan penyelenggaraan



[1] Rawat inap [2] Non rawat inap



II. WILAYAH KERJA PUSKESMAS 1. Luas wilayah kerja (km²) 2. Jumlah penduduk (jiwa)



km² L:



P:



Tot :



jiwa



3. Jumlah keluarga



keluarga



4. Jumlah keluarga miskin



keluarga



5. Jumlah kelurahan



kelurahan



No



Uraian



Data



6. Karakteristik wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas a. Perumnas



[1] Ada [2] Tidak ada



b. Kawasan transmigrasi



[1] Ada [2] Tidak ada



c. Kawasan perkebunan inti rakyat



[1] Ada [2] Tidak ada



d. Kawasan nelayan



[1] Ada [2] Tidak ada



e. Kawasan industri



[1] Ada [2] Tidak ada



f. Pariwisata



[1] Ada [2] Tidak ada



g. Kawasan kepulauan



[1] Ada [2] Tidak ada



h. Kawasan perbatasan negara



[1] Ada [2] Tidak ada



7. Jumlah Kelurahan Siaga Aktif *) a. Kelurahan Siaga Aktif Pratama



buah



b. Kelurahan Siaga Aktif Madya



buah



c. Kelurahan Siaga Aktif Purnama



buah



d. Kelurahan Siaga Aktif Mandiri



buah



*) Daftar kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat III. SUMBER DAYA PUSKESMAS A. Manajemen Puskesmas 1. Dokumen Perencanaan Puskesmas a. Rencana lima tahunan



[1] Ada [2] Tidak ada



b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)



[1] Ada [2] Tidak ada



c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan



[1] Ada [2] Tidak ada



No



Uraian



Data



2. Dokumen Penggerakan Pelaksanaan a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan



[1] Ada



b. Lokakarya mini bulanan



[1] Ada



[2] Tidak ada [2] Tidak ada



c. Lokakarya mini triwulan



[1] Ada



[2] Tidak ada 3. Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) [1] Ada *) [2] Tidak ada *) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b a. Hasil pelayanan kesehatan



[1] baik [2] cukup [3] kurang



b. Hasil manajemen



[1] baik [2] cukup



4. Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang diterima puskesmas



[3] kurang [1] Ada [2] Tidak ada



5. Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) [1] Ada *) yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan [2] Tidak ada Kabupaten/Kota *) Jika ada, dilanjutkan mengisi a dan b a. Hasil pelayanan kesehatan



[1] baik [2] cukup [3] kurang



b. Hasil manajemen



[1] baik [2] cukup [3] kurang



B. Pelaksanaan Upaya Kesehatan 1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial a. Pelayanan promosi kesehatan



[1] Ada [2] Tidak ada



b. Pelayanan kesehatan lingkungan



[1] Ada [2] Tidak ada



c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan Keluarga Berencana, termasuk pelayanan usia sekolah dan remaja



[1] Ada



d. Pelayanan gizi



[1] Ada



[2] Tidak ada [2] Tidak ada



e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit No



[1] Ada [2] Tidak ada



Uraian



Data



2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan a. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat



[1] Ada [2] Tidak ada



b. Pelayanan kesehatan tradisional



[1] Ada [2] Tidak ada



c. Pelayanan kesehatan olah raga



[1] Ada [2] Tidak ada



d. Pelayanan kesehatan indera



[1] Ada [2] Tidak ada



e. Pelayanan kesehatan kerja



[1] Ada [2] Tidak ada



f. Pelayanan kesehatan haji



[1] Ada [2] Tidak ada



g. ……… lainnya



[1] Ada [2] Tidak ada



3. Upaya Kesehatan Perorangan a. Pelayanan rawat jalan 1) Pelayanan pemeriksaan umum



[1] Ada [2] Tidak ada



2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut



[1] Ada [2] Tidak ada



b. Pelayanan gawat darurat



[1] Ada [2] Tidak ada



c. Pelayanan rawat inap



[1] Ada [2] Tidak ada



d. Pelayanan satu hari (one day care)



[1] Ada [2] Tidak ada



e. Perawatan di rumah (home care)



[1] Ada [2] Tidak ada



4. Pelayanan yang harus diselenggarakan untuk melaksanakan upaya kesehatan a. Pelayanan kefarmasian



[1] Ada [2] Tidak ada



b. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat



[1] Ada [2] Tidak ada



c. Pelayanan laboratorium



[1] Ada [2] Tidak ada



No



Uraian d. Kunjungan keluarga



Data [1] Dilaksanakan [2] Tidak dilaksanakan



1) Jumlah keluarga yang telah dilakukan PIS PK



Keluarga



2) Jumlah keluarga dengan IKS keluarga kategori keluarga sehat



Keluarga



3) Jumlah keluarga dengan IKS keluarga kategori keluarga pra sehat



Keluarga



4) Jumlah keluarga dengan IKS keluarga kategori keluarga tidak sehat



Keluarga



5) Jumlah kelurahan yang telah dilakukan PIS PK



Kelurahan



6) Jumlah kelurahan dengan kategori kelurahan sehat



Kelurahan



7) Jumlah kelurahan dengan kategori kelurahan pra sehat



Kelurahan



8) Jumlah kelurahan dengan kategori kelurahan tidak sehat



Kelurahan



C. Manajemen Sumber Daya 1. Status Puskesmas BLUD



[1] BLUD [2] Bukan BLUD



2. Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya a. Kerjasama BPJS 1) Puskesmas telah bekerjasama dengan [1] Ya BPJS [2] Tidak 2) Besar kapitasi untuk puskesmas (Rp/jiwa) 3) Jumlah peserta JKN terdaftar 4) Jumlah dana kapitasi yang diterima selama 1 tahun 5) Persentase pengalokasian dana kapitasi untuk jasa pelayanan kesehatan



Rp/jiwa orang rupiah %



6) Komponen kegiatan yang dibiayai [1] Obat dengan dana kapitasi untuk dukungan [2] Alat kesehatan biaya operasional pelayanan kesehatan (bisa lebih dari satu [3] Bahan medis habis pakai komponen) [4] Dukungan kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya b. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerja puskesmas yang sudah bekerja sama dengan BPJS 1) Klinik pratama



Buah



2) Tempat praktik mandiri dokter



Buah



3) Tempat praktik mandiri dokter gigi



Buah



No



Uraian



Data



c. Jumlah peserta asuransi kesehatan di puskesmas 1) Peserta JKN a) Penerima Bantuan Iuran (PBI) b) Non Penerima Bantuan Iuran 2) Peserta asuransi komersil



Orang Orang Orang Orang



D. Bangunan dan Prasarana Puskesmas 1. Bangunan Puskesmas a. Tahun dibangun b. Luas tanah puskesmas (m²) c. Sertifikat tanah



d. Kepemilikan tanah



m² [1] SHM [2] SHGU/SHGB [3] Girik dan Petok [4] Acte van Eigendom [1] Pemerintah [2] Adat [3] Warga [4] Sewa



e. Luas lantai dasar bangunan (m²) f. Luas total lantai bangunan (m²)



m² m²



g. Jumlah tempat tidur 1) Jumlah tempat tidur perawatan umum



unit



2) Jumlah tempat tidur perawatan persalinan



unit



h. Lokasi gedung puskesmas (bisa lebih dari satu jawaban)



i. Izin penyelenggaraan puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku j. Registrasi puskesmas 1) Tanggal 2) Nomor surat penetapan kode k. Akreditasi puskesmas 1) Tanggal



[1] Ibukota Kecamatan [2] Ibukota Kab/Kota [3] Ibukota Provinsi [4] Kota Metropolitan [5] Bukan Ibukota Kecamatan



2) Nomor SK 3) Oleh 4) Masa berlaku No



Uraian



Data



l. Jarak pemukiman terjauh ke puskesmas (km)



km



m. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju puskesmas (jam)



jam



n. Akses jalan depan gedung puskesmas



[1] Aspal/beton [2] Tanah [3] Air [4] Lainnya



o. Status jalan raya terdekat menuju ke puskesmas



[1] Jalan pusat [2] Jalan provinsi [3] Jalan kabupaten/kota [4] Status lainnya



p.



Kendaraan yang dapat melalui jalan depan puskesmas (bisa lebih dari satu jawaban)



[1] Kendaraan roda 4 [2] Kendaraan bermotor roda 2 [3] Perahu



q. Jumlah unit bangunan di puskesmas yang direhabilitasi pada tahun terakhir



...……… unit, tahun ……….



r. Sumber dana rehabilitasi puskesmas



[1] APBN [2] APBD provinsi [3] APBD kabupaten/kota [4] Hibah [5] dll



s. Keadaan bangunan puskesmas (Kondisi bangunan sesuai Peraturan Menteri PU No. 24 Tahun 2008)



[1] Baik [2] Rusak ringan [3] Rusak Sedang [4] Rusak berat



t. Bangunan Puskesmas Pembantu (PP) 1) Baik



unit



2) Rusak ringan



unit



3) Rusak sedang



unit



4) Rusak berat



unit



u. Bangunan rumah dinas tenaga kesehatan 1) Baik



unit



2) Rusak ringan



unit



3) Rusak sedang



unit



4) Rusak berat



unit



v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan 1) Ruang Pelayanan No 1



Sarana/Ruang/Ruangan 2 a) Ruangan pendaftaran dan rekam medik b) Ruangan tunggu c) Ruangan pemeriksaan umum d) Ruangan tindakan e) Ruangan Gawat Darurat f) Ruangan KIA, KB dan imunisasi g) Ruangan kesehatan anak & imunisasi h) Ruangan kesehatan ibu & KB i) Ruangan kesehatan gigi dan mulut j) Ruangan ASI k) Ruangan promosi kesehatan l) Ruangan farmasi m) Ruangan persalinan n) Ruangan rawat pasca persalinan o) Ruangan rawat inap anak p) Ruangan rawat inap pria q) Ruangan rawat inap wanita r) Ruangan gudang umum s) KM/WC pasien (laki-laki dan wanita terpisah) t) Laboratorium u) Ruangan cuci linen v) Ruangan sterilisasi w) Ruangan penyelenggaraan makanan x) KM/WC untuk rawat inap y) KM/WC petugas z) Ruangan jaga petugas aa) Gudang umum bb) ……….. dst 2) Ruang Kantor a) Ruang Kepala Puskesmas b) Ruang rapat/diskusi



Ketersediaan (1) Ada (2) Tidak ada 3



Tahun Pendirian



Renovasi



4



5



Kondisi *) 6



c) Ruangan administrasi kantor/tata usaha d) ……….. dst



3) Pendukung No 1



Sarana/Ruang/Ruangan 2 a) Parkir kendaraan roda 4



Ketersediaan (1) Ada (2) Tidak ada 3



Tahun Pendirian



Renovasi



4



5



Kondisi *) 6



b) Parkir kendaraan roda 2 c) Parkir ambulance d) Parkir puskesmas keliling d) Parkir puskesmas keliling Keterangan *) (1) Baik (2) Rusak ringan (3) Rusak sedang (4) Rusak berat No



Uraian



Data



2. Prasarana Puskesmas a. Sistem Kelistrikan Puskesmas 1) Sumber listrik (bisa lebih dari satu)



2) Waktu ketersediaan listrik



[1] PLN [2] Diesel [3] Generator [4] Tenaga surya [5] Lain [1] 24 jam/hari [2] 18 thn L P L+P L P L+P L P L+P



0-14 thn L P L+P



15-64 thn L P L+P



≥ 65 thn L P L+P



30



33



36



39



48



51



54



31



32



34



35



37



38



40



41



42



43



44



45



46



47



49



50



52



53



55



56



A. Individu (lanjutan) No



Kelurahan L



1



1 2 3 4 5 6



2



15-49 thn P L+P



57



58



59



Kelompok Umur dan Jenis Kelamin ≥ 60 Tahun ≥ 70 Tahun 45-59 thn WUS 15-39 thn L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P



♀30-50 thn SMP SMA DI L P L+P



DII



DIII



S1



S2



S3



∑



60



72



78



79



80



81



82



83



61



62



63



64



65



66



67



68



69



70



71



Pendidikan



73



74



75



76



77



Jumlah



A. Individu (lanjutan)



B. Keluarga



1 2 3 4 5 6 Jumlah



96



97



98



99



100



101



102



103



lainnya (sebutkan)



95



Peduli Kesehatan



94



Keagamaan



93



Remaja



91



Jumlah Kelompok



Pekerja



92



∑



Keluarga Miskin



90



Kepercayaan



89



Konghucu



88



Budha



87



Hindu



Lainnya



86



Katolik



Buruh



85



Protestan



Nelayan



84



∑



Islam



Petani



2



Wiraswasta



Kelurahan Pegawai Swasta



1



Agama



PNS/TNI/Polri/ BUMN/BUMD



No



Jumlah Keluarga Berdasarkan Status Kesehatan Anggota Keluarga Keluarga dgn Anak masalah gizi Keluarga dgn AK Menderita Penyakit Keluarga dgn Ibu Hamil



Pekerjaan



C. Kelompok Masyarakat



105



106



107



108



109



∑



104



∑



110



Kelurahan Poskesdes Poskestren Desa Siaga Posyandi Ibu & Anaka Posyandu Remaja Posyandu Lansia Pos Obat Desa Pos UKK Saka Bakti Husada Dana Sehat



1 2 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132



Sarana Pengolahan Makanan Sarana Tenpat-Tempat Umum Sarana Kesehatan (Fasilitas Pelayanan Kesehatan) Sarana Jalan & Kendaraan Umum



E. Kelurahan/Daerah/ Kawasan Bermasalah F. Institusi Kesehatan Sarana Air Minum



Pariwisata



Keagamaan



Perhubungan



Perdagangan



Pendidikan



Daerah rawan bencana



Kelompok Peduli Kesehatan Daerah endemis penyakit atau masalah kesehatan Daerah miskin, padat, kumuh Daerah risiko cemaran bahan berbahaya



No Polindes



D. UKBM G. Sarana



133



1



2



3



4



5



6 Jumlah



Mengetahui, Kepala Puskesmas ………………………… Petugas SIP



( …………………………………………………… ) NIP. ( ……………………………………………… ) NIP.



134 135 136



DEFINISI OPERASIONAL DATA DASAR PUSKESMAS NO



VARIABEL



1



IDENTITAS PUSKESMAS Nama Puskesmas



2



KATEGORI



DEFINISI OPERASIONAL



KETERANGAN



-



Nama Puskesmas sesuai keputusan dari pejabat yang berwenang



Sudah terisi sesuai dengan yang teregistrasi di Pusdatin



Kode Registrasi Puskesmas



-



Kode registrasi Puskesmas



Sudah terisi sesuai dengan yang teregistrasi di Pusdatin



3



Status Akreditasi



Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan tentang Akreditasi bila Puskesmas dalam proses persiapan akreditasi



4



Alamat Jalan/komplek Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode Pos Telepon Fax Email Titik Koordinat (LU/LS/BT)



(1)Telah akreditasi (2)Sedang dalam proses akreditasi (3)Belum proses akreditasi



5



6



Kategori Puskesmas berdasarkan karakteristik wilayah



Diisi Lintang dan Bujur



(1)Perkotaan



cukup jelas cukup jelas cukup jelas cukup jelas cukup jelas cukup jelas cukup jelas cukup jelas cukup jelas cukup jelas Di isi sesuai Hasil Geotagging tentang koordinat Lintang dan Bujur pada Google Maps di Smart Phone (dengan ketersediaan sinyal) atau GPS di lokasi Puskesmas



Di Isi sesuai alamat puskesmas kondisi per 31 Desember



Bentuk desimal sesuai ketentuan penulisan Koordinal Lintang dan Bujur



Puskesmas yang wilayah kerjanya meliputi kawasan yang Sesuai dengan keputusan memenuhi paling sedikit tiga dari empat kriteria kawasan bupati/walikota setempat yang perkotaan sebagai berikut (1) aktivitas lebih dari 50% mengacu pada Permenkes nomor 43 penduduk pada sektor non agragris, terutama industri, tahun 2019 tentang Pukesmas dan perdagangan, dan jasa ; (2) memiliki fasilitas perkotaan antara lain sekolah dengan radius 2,5 km, pasar radius 2 km, Permenkes nomor 90 tahun 2015 memiliki rumah sakit dengan radius kurang dari 5 km, tentang Penyelenggaraan Pelayanan bioskop, atau hotel; (3) lebih dari 90% rumah tangga Kesehatan Di Fasilitas Pelayanan memiliki listrik; dan/atau; (4) terdapat akses jalan raya dan Kesehatan Kawasan Terpencil dan transportasi menuju fasilitas perkotaan yang dimaksud pada Sangat Terpencil poin (2)



NO



7



VARIABEL



Kategori Puskesmas berdasarkan kemampuan penyelenggaraan WILAYAH KERJA PUSKESMAS



KATEGORI



DEFINISI OPERASIONAL



(2)Perdesaan



Puskesmas yang wilayah kerjanya meliputi kawasan yang memenuhi paling sedikit tiga dari empat kriteria kawasan perdesaan sebagai berikut : (1) aktivitas lebih dari 50% penduduk pada sektor agragris; (2) memiliki fasilitas antara lain sekolah dengan radius lebih dari 2 km, rumah sakit dengan radius lebih dari 5 km, tidak memiliki fasilitas bioskop atau hotel; (3) rumah tangga dengan listrik kurang dari 90% (4) terdapat akses jalan dan transportasi menuju fasilitas yang dimaksud pada poin (2)



(3)Terpencil / sangat terpencil



Puskesmas yang wilayah kerjanya meliputi kawasan dengan karakteristik sebagai berikut : (1) berada di wilayah yang sulit dijangkau atau rawan bencana, pulau kecil, gugus pulau, atau pesisir; (2) akses transportasi umum rutin satu kali dalam satu minggu, jarak tempuh pulang pergi dari ibu kota kabupaten memerlukan waktu lebih dari 6 jam, dan transportasi yang ada sewaktu-waktu dapat terhalang iklim atau cuaca; (3) kesulitan pemenuhan bahan pokok dan kondisi keamanan yang tidak stabil



(1) Rawat inap (2) Non rawat inap



Sesuai dengan surat keputusan bupati/walikota setempat



KETERANGAN



Sudah terisi sesuai dengan yang teregistrasi di Pusdatin



8



Luas wilayah kerja (km2)



Sesuai dengan ketetapan dinas kesehatan kabupaten/kota Bila masih satuan lain (Hektar) konversi ke setempat KM2, dengan desimal menggunakan titik (.), 2 digit misal 12,35 km2 di tulis 12.35



9



Jumlah penduduk (jiwa)



Sesuai dengan data dinas kependudukan Jumlah desa/kelurahan pada awal tahun sesuai dengan ketetapan pemerintah daerah



10 Jumlah desa/kelurahan (seluruhnya) BANGUNAN PUSKESMAS 11 Jumlah Tempat Tidur 1) Jumlah tempat tidur perawatan umum 2) Jumlah tempat tidur perawatan persalinan 12 Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas (menit)



jumlah ribuan jangan diberi titik (.) misal jumlah penduduk 1.000 orang ditulis 1000



Jumlah



Jumlah tempat tidur selain ruang bersalin dan ruang poli



Jumlah



Jumlah tempat tidur pasien perawatan bersalin waktu tempuh (menit) terlama dari semua pemukiman penduduk dalam wilayah Puskesmas menuju gedung Puskesmas



Di isi dengan satuan MENIT misal : 30 menit ditulis 30, 15 menit ditulis 15, dst



NO



VARIABEL



KATEGORI



13 SIMPUS (Sistem Informasi Puskesmas)



DEFINISI OPERASIONAL Di isi sesuai nama Aplikasi Pencatatan Puskesmas yang dipakai



KETERANGAN Misalnya : SIKDA Generik



14 Akses jalan depan gedung Puskesmas



(1) Aspal/Beton (2) Tanah (3) Air (4) lainnya 15 Kendaraan yang dapat melalui jalan depan (1) Kendaraan roda 4 Puskesmas (2) Kendaraan bermotor roda 2 (3) Perahu 16 Keadaan bangunan Puskesmas (1) Baik



17 Kondisi Puskesmas Pembantu (PP)



18 Bangunan rumah dinas tenaga kesehatan



kondisi jalan di depan gedung Puskesmas cukup jelas cukup jelas cukup jelas Tidak ada Kerusakan pada komponen Struktural maupun Non- Struktural



bisa lebih dari satu jawaban



Mengacu pada PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NOMOR : 24/PRT/M/2008 TANGGAL 30 DESEMBER 2008 PEDOMAN PEMELIHARAAN DAN PERAWATAN BANGUNAN GEDUNG bab III hal.16 tingkat kerusakan gedung (di pilih salah satu dari empat kriteria)



(2) Rusak Ringan



Kerusakan ringan adalah kerusakan terutama pada komponen non- struktural, seperti penutup atap, langitlangit, penutup lantai, dan dinding pengisi.



(3) Rusak Sedang



Kerusakan sedang adalah kerusakan pada sebagian komponen, non- struktural, dan atau komponen struktural seperti struktur atap, lantai, dan lain-lain.



(4) Rusak Berat



Kerusakan berat adalah kerusakan pada sebagian besar komponen bangunan, baik struktural maupun nonstruktural yang apabila setelah diperbaiki masih dapat berfungsi dengan baik sebagaimana mestinya



(1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat (1) Baik (2) Rusak Ringan (3) Rusak Sedang (4) Rusak Berat



Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem



Diisi jumlah unit PP yang sesuai dengan kondisi



(1) PLN (2) Diesel (3) Generator (4) Tenaga surya (5) Lainnya (1) 24 jam/hari (2)