Format Data Realisasi [PDF]

Citation preview

FORMAT LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI



1



Format 1: Diseminasi media sosialisasi pesan anti-gratifikasi



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI DISEMINASI MEDIA SOSIALISASI PESAN ANTI-GRATIFIKASI Instansi Waktu Monev No



: Nama Instansi : Triwulan I Jenis/Media sosialisasi



Lokasi



Bukti Pendukung (Dokumentasi)



2



Format 2: Diseminasi media sosialisasi pesan anti-gratifikasi



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI MENGIKUTI E-LEARNING BIMBINGAN TEKNIS PENGENDALIAN GRATIFIKASI Instansi Waktu Monev No



: Nama Instansi : Triwulan I Jumlah peserta



Waktu pelaksanaan



Bukti Pendukung (Sertifikat E-Learning Bimtek PPG)



3



Format 3: Sosialisasi gratifikasi secara mandiri oleh UPG



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI SOSIALISASI GRATIFIKASI SECARA MANDIRI OLEH UPG Instansi Waktu Monev No



: Nama Instansi : Triwulan I



Nama/Tema Kegiatan



Uraian Kegiatan



Bukti Pendukung (Dokumentasi)











4



Format 4: Bimbingan teknis terkait implementasi program pengendalian gratifikasi



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI BIMBINGAN TEKNIS TERKAIT IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI Instansi Waktu Monev No



: Nama Instansi : Triwulan I



Nama/Tema Kegiatan



Uraian Kegiatan



Bukti Pendukung (Dokumentasi)











5



Format 5: Identifikasi titik rawan praktik gratifikasi



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI IDENTIFIKASI TITIK RAWAN PRAKTIK GRATIFIKASI Instansi Waktu Monev



No Risiko (Tuliskan secara urut. Nomor ini akan menjadi identitas potensi gratifikasi pada kolom (3)



(1)



: Nama Instansi : Triwulan I



Potensi Terjadinya Gratifikasi



Jenis Kegiatan Berpotensi Gratifikasi



Probabilitas potensi gratifikasi



Dampak Kerugian Gratifikasi



(sebutkan jenis kegiatan di instansi bapak/ibu yang berpotensi terjadinya gratifikasi)



(Sebutkan aktivitas yang berpotensi terjadinya gratifikasi/suap berdasarkan pada kolom (2))



(Sebutkan tingkat kemungkinan potensi gratifikasi pada kolom (3) benar-benar terjadi)



(Sebutkan tingkat dampak/kerugian terhadap instansi akibat terjadinya gratifikasi pada kolom (3))



(2)



(3)



(4)*



(5)**



1-5



1-5



 



 



 



 



 



 



* Penilaian untuk kolom (4): 1 : Tidak Pernah Terjadi 2 : Pernah Terjadi 3 : Jarang Terjadi 4 : Sering Terjadi 5 : Sangat Sering Terjadi



 



** Penilaian untuk kolom (5): 1 : Tidak berarti 2 : Kecil 3 : Sedang 4 : Besar 5 : Bencana



 



Faktor Penyebab



Sistem Pengendalian dan Pengawasan yang ada



Rencana Mitigasi/Perbaikan



(Sebutkan kemungkinan kegiatan yang menyebabkan timbulnya gratifikasi sebagaimana tersebut dalam kolom (3))



(Sebukan pengendalian atau ketentuan UU/Perda dll yang dapat meminimalisir potensi gratifikasi/suap yang telah di identifikasi pada kolom (3))



(Sebutkan kegiatan yang mungkin dilakukan untuk menanggulangi potensi gratifikasi sebagaimana disebutkan pada kolom (3) dan (7))



(7)



(8)



(9)



Level Risiko Gratifikasi



(Perkalian angka pada kolom (4) dengan angka pada kolom (5))



(6)*** (4) x (5) Rendah/Sedang/Tingg i



 



 



 



 



 



 



*** Apabila hasil perkalian adalah:  1 – 5 : Level Risiko Rendah  6 – 11 : Level Risiko Sedang  12 – 25 : Level Risiko Tinggi Instansi sebaiknya memprioritaskan mitigasi terhadap potensi gratifikasi dengan level risiko tinggi



6



Format 6: Mitigasi risiko dalam monitoring tindak lanjut terhadap hasil pemetaan/identifikasi titik rawan gratifikasi



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI MITIGASI RISIKO DALAM MONITORING TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL IDENTIFIKASI TITIK RAWAN GRATIFIKASI Instansi Waktu Monev



No Risiko  (1)



: Nama Instansi : Triwulan I



Peristiwa Risiko



Rencana Mitigasi/Perbaikan yang Dilakukan 



(2) (Risiko yang dimitigasi)



(3) (Berdasarkan rencana mitigasi/perbaikan)



* Penilaian untuk kolom (7): 1 : Tidak Pernah Terjadi 2 : Pernah Terjadi 3 : Jarang Terjadi 4 : Sering Terjadi 5 : Sangat Sering Terjadi



PIC 



Deskripsi kegiatan



(4) (Pelaksana/ penanggungjawab rencana mitigasi)



(5) (Uraian/bentuk kegiatan mitigasi)



** Penilaian untuk kolom (8): 1 : Tidak berarti 2 : Kecil 3 : Sedang 4 : Besar 5 : Bencana



% Progre s Tindak Lanjut (6) ….%



Nilai (Skor) setelah dilakukan perbaikan Probabilitas potensi gratifikasi



Dampak Kerugian Gratifikasi



(7)* 1-5



(8)** 1-5



Level Risiko Gratifikasi



Keterangan 



(9)*** (7) x (8) Rendah/Sedang/Tingg i



(10) (Selesai/belum, kendala/hambatan)



*** Apabila hasil perkalian adalah:  1 – 5 : Level Risiko Rendah  6 – 11 : Level Risiko Sedang  12 – 25 : Level Risiko Tinggi Apabila level risiko masih lebih tinggi dari toleransi risiko instansi, maka terhadap potensi gratifikasi tersebut masih diperlukan perbaikan pengendalian



7



Format 7: Melibatkan stakeholder dalam implementasi pengendalian gratifikasi



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI MELIBATKAN STAKEHOLDER DALAM IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI Instansi Waktu Monev No



: Nama Instansi : Triwulan I



Nama/Tema Kegiatan



Uraian Kegiatan



Bukti Pendukung (Dokumentasi)











8



Format 8: Pelaporan penerimaan dan atau penolakan gratifikasi



LAPORAN REALISASI IMPLEMENTASI PROGRAM PENGENDALIAN GRATIFIKASI PELAPORAN PENERIMAAN DAN/ATAU PENOLAKAN GRATIFIKASI YANG DIKELOLA OLEH UPG Instansi Waktu Monev



: Nama Instansi : Triwulan I



* Formulir ini hanya digunakan untuk: 1. Laporan gratifikasi yang tidak menggunakan Gratifikasi Online (GOL); dan/atau 2. Laporan gratifikasi yang berdasarkan hasil verifikasi UPG termasuk dalam kategori yang tidak wajib dilaporkan ke KPK (dikelola instansi).



No



Nama Pelapor



Jabatan



Tanggal Penerimaan/ Penolakan



Pemberi Gratifikasi



Jenis Laporan (Penerimaan/ Penolakan)



Objek Gratifikasi



Penetapan UPG



Pemanfaatan Objek Gratifikasi



9



PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI



10



PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI PERKEMBANGAN IMPLEMENTASI PENGENDALIAN GRATIFIKASI No



Komponen



Keterangan



Waktu Renja



1



2



3



4



Realisasi sesuai rencana (Ya / Tidak) 5



Kendala/Hambatan (diisi bila belum terealisasi sesuai rencana)



7



Usulan Rencana Aksi 8



Perangkat Pengendalian Gratifikasi Aturan Pengendalian Gratifikasi



Penyusunan rancangan/revisi Peraturan mengenai Pengendalian Gratifikasi (Melakukan penyesuaian terhadap Peraturan KPK Nomor 2 Tahun 2019)



2



SK Unit Pengendalian Gratifikasi



Membentuk Unit Pengendalian Gratifikasi (UPG) dan/atau menunjuk pelaksana fungsi Pengendalian Gratifikasi melalui Surat Keputusan (SK) maupun mekanisme lain sesuai aturan Pengendalian Gratifikasi yang berlaku di Instansi



3



Akun Gratifikasi Online (GOL)



Memiliki akun Gratifikasi Online (GOL) yang dikelola oleh UPG



1



TW I/II/III/IV



TW I/II/III/IV



TW I/II/III/IV



Implementasi Pengendalian Gratifikasi 1



Diseminasi media sosialisasi pesan anti-gratifikasi



Menyebarkan/mendiseminasikan media sosialisasi pesan Anti Gratifikasi



TW I/II/III/IV



2



Mengikuti ELearning Bimbingan Teknis Pengendalian Gratifikasi



Mengikuti serta mendorong pegawai di instansinya untuk mengikuti pembelajaran e-learning gratifikasi



TW I/II/III/IV



11



No



Komponen



Keterangan



Waktu Renja



1



2



3



4



3



Sosialisasi gratifikasi secara mandiri oleh UPG



Melaksanakan sosialisasi gratifikasi secara mandiri oleh UPG kepada pihak internal (seluruh pegawai) di lingkungan instansi dan/atau kepada pihak eksternal (mitra kerja, pelaku usaha/rekanan dan masyarakat) di lingkungan instansi



4



Bimbingan teknis terkait implementasi program pengendalian gratifikasi



Mengikuti/menginisiasi Bimbingan Teknis terkait implementasi PPG



5



Identifikasi titik rawan praktik gratifikasi



Kegiatan bertujuan untuk memastikan instansi memahami adanya risiko terjadinya gratifikasi pada aktivitas/ kewenangan yang ada pada instansi



6



Melakukan mitigasi risiko atas hasil pemetaan/ identifikasi titik rawan di wilayah kerja masingmasing



Kegiatan bertujuan untuk memastikan kecukupan lingkungan pengendalian atas risiko terjadinya gratifikasi pada aktivitas/kewenangan yang ada pada instansi



7



Melibatkan stakeholder dalam implementasi pengendalian gratifikasi



UPG wajib melibatkan stakeholder dalam implementasi program pengendalian gratifikasi, antara lain meliputi mitra kerja, pelaku usaha/rekanan dan masyarakat di lingkungan instansinya



Realisasi sesuai rencana (Ya / Tidak) 5



Kendala/Hambatan (diisi bila belum terealisasi sesuai rencana)



7



Usulan Rencana Aksi 8



TW I/II/III/IV



TW I/II/III/IV



TW I/II/III/IV



TW I/II/III/IV



TW I/II/III/IV



12



No



Komponen



Keterangan



Waktu Renja



1



2



3



4



 Menyampaikan pelaporan penerimaan dan/atau penolakan gratifikasi meliputi laporan yang dikelola instansi serta yang diteruskan ke KPK melalui aplikasi GOL  Bagi pengelolaan laporan yang tidak melalui aplikasi GOL atau masih dikelola secara manual dapat menyampaikan rekapitulasi pelaporan penerimaan dan/atau penolakan gratifikasi secara periodik



TW I/II/III/IV



Realisasi sesuai rencana (Ya / Tidak) 5



Kendala/Hambatan (diisi bila belum terealisasi sesuai rencana)



7



Usulan Rencana Aksi 8



Implementasi Pengendalian Gratifikasi



1



Pelaporan penerimaan dan/atau penolakan gratifikasi



13