Format Dokumen Laporan Pencairan Tahap II [PDF]

Citation preview

Lampiran 19



FORMAT DOKUMEN LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PROGRES 50% BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR SEBAGAI PERSYARATAN DOKUMEN USULAN PENCAIRAN DANA TAHAP II TERMIYN SEBESAR 30%



SEKOLAH DASAR NEGERI 2 KARAANGNUNGGAL KABUPATEN LEBAK PROVINSI BANTEN TAHUN 2017



PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SDN 2 KARANGNUNGGAL UPT PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN CIRINTEN ALAMAT : Kp.Karoya Desa Karangnunggal Kec. Cirinten Kode Pos 42366



Nomor Lampiran Perihal



: Karangnunggal, 17 Oktober 2017 : 1 (satu) berkas : Permohonan pencairan dana Tahap II



Yang terhormat Direktur Pembinaan Sekolah Dasar Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Kemdikbud, Gd. E Lt. 18 Jalan Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta PO BOX 1474 JKP 10014



Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan bantuan sanitasi sekolah dasar tahun 2017 saat ini kemajuan pekerjaan telah mencapai 54.46 %. Untuk itu kami mengajukan penarikan sisa dana 30% dari nilai kontrak. Sebagai bahan kelengkapan dokumen penarikan dana tersebut kami lampirkan berita acara status pelaksanaan pekerjaan, lampiran Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2) Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar , laporan mingguan pada posisi progres 50% dan dokumentasi Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar . Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih..



Kepala Sekolah



Sarmanudin, S.Pdi NIP. 195911201983081001



LEMBAR VERIFIKASI KETERSEDIAAN DOKUMEN PENDUKUNG PENARIKAN PENCAIRAN DANA BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR TERMIYN KE II (PROGRES 54.46 %) SDN 2 KARANGNUNGGAL NO 1 2 3 4 5 6 7



HASIL VERIFIKASI (Ya/ Tidak)



NAMA DOKUMEN Pernyataan Kesanggupan- Melaksanakan Bantuan Pemerintah Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar sesuai Dengan Ketentuan Persyaratan Petunjuk Pelaksanaan Kuitansi untuk pencairan Termiyn ke II sebesar 30% Berita Acara Pembayaran/ Penarikan Dana (BAPPD) Surat Permohonan Pencairan Dana Tahap 2 Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2) Surat Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan Laporan Mingguan - Capaian Kemajuan pelaksanaan/progres minimal 50% (terdiri dari laporan progres fisik mingguan pada posisi sama dengan atau melebihi 50% dan dokumentasi photo pekerjaan)



Menyetujui,



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Karangnunggal,17 Oktober 2017



Kepala Dinas Pendidikan



Telah memeriksa kebenarannya, Penanggung Jawab TPBS-SD Kabupaten Lebak Kepala Sekolah SD



Drs. H. Wawan Ruswandi NIP. 196512051993031010



Sarmanudin, S.Pdi NIP.195911201983081001



Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Pemerintah Sanitasi Sekolah Dasar Sesuai Ketentuan dan Petunjuk Pelaksanaan Tahun 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Sarmanudin, S.pdi Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 Karangnunggal Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Sekolah : SDN 2 Karangnunggal Alamat Sekolah : Desa : Karangnunggal Kecamatan : Cirinten Kab./Kota : Lebak Provinsi : Banten Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1.



Kami setuju untuk menerima Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar sebesar Rp. 304.563.698 ( tiga ratus empat juta lima ratus enam puluhn tiga ribu enam ratus sembilan puluh delapan );



2.



Kami setuju dana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar tersebut di atas dibayarkan kepada sekolah dalam 2 (dua) tahap yang terdiri dari tahap pertama sebesar 70% pada awal pekerjaan dan tahak kedua sebesar 30% setelah tercapainya progres minimal 50% melalui rekening 00801 001750307 pada Bank BRI cabang Rangkasbitung atas nama pemegang rekening SDN 2 Karangnunggal;



3.



Kami setuju bahwa dana bantuan yang diterima tersebut akan digunakan secara optimal sesuai dengan Petunjuk pelaksanaan;



4.



Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik ataupun keuangan dengan benar dan diserahkan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota, serta sebagai dasar pembuatan rekapitulasi laporan ke Direktorat Pembinaan SD;



5.



Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan termasuk didalamnya kegiatan fisik yang harus selesai terhitung 90 hari sejak dana diterima Sekolah Dasar.



6.



Kami bertanggungjawab dalam pengelolaan dana bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar dengan penuh tanggungjawab.



7.



Kami bersedia diaudit dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku jika terbukti terjadi penyimpangan.



8.



Kami bersedia untuk berkoordinasi dengan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota selaku pihak yang bertanggungjawab pada tingkat Kabupaten/Kota .



pemerintah



Bantuan



Demikianlah surat pernyataan kesediaan yang terdiri dari 3 lembar ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.



Menyetujui,



Karangnunggal,17 Oktober 2017



Kepala Dinas Pendidikan



Telah memeriksa kebenarannya, Penanggung Jawab TPBS-SD Kabupaten Lebak Kepala Sekolah SD



Drs. H. Wawan Ruswandi NIP. 196512051993031010



Sarmanudin, S.Pdi NIP.195911201983081001



Dokumen ini sudah dibuat dan ditandatangani pada waktu penandatanganan SPKS – Pada laporan ini cukup dilampirkan salinannya/fotokopinya



KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH Komplek Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Jl. Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta 10270 Telp. 5725636, 5725641, 5725643, fax. 5725643 http://www.ditptksd.go.id email: [email protected]



KUITANSI Sudah terima dari



:



Direktur Pembinaan Sekolah Dasar, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, Kemdikbud



Banyaknya Uang



:



Rp…………………..,-



Terbilang



:



…………………………………………… rupiah



Untuk keperluan



:



Bantuan Dana Bantuan Sanitasi tahun 2017



Jakarta………………………….... Setuju dibayar, Pejabat Pembuat Komitmen



Lunas dibayar, Bendahara Pengeluaran Pembantu



Yang menerima, Kepala SD ………………….



………………………………… NIP. …………………………..



…………………………….. NIP. ……………………….



…………………................. NIP. …………………………



Dokumen ini sudah dibuat dan ditandatangani pada waktu penandatanganan SPKS – Pada laporan ini cukup dilampirkan salinannya/fotokopinya



BERITA ACARA PEMBAYARAN/PENARIKAN DANA (BAPPD) Pada hari ............... tanggal ..................... bulan .............. tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.



Nama



: Heli Tafiati, M.Pd



Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar, Ditjen. Pendidikan Dasar, Kemdikbud. Alamat



: Direktorat Pembinaan SD, Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah, Komplek Kemdikbud Jl. Jendral Sudirman, Jakarta



Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia cq. Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. 2.



Nama



: Sarmanudin



Jabatan : Kepala Sekolah SDN 2 Karangnunggal Kecamatan Cirinten Kab. Lebak Provinsi Banten Alamat



: Desa. Karangnunggal Kecamatan Cirinten Provinsi Banten



Berdasarkan Surat Keputusan Bupati tentang pengangkatan sebagai Kepala Sekolah nomor 828/KEP.08-BKD/2013 tanggal 08 Januari 2013 bertindak untuk dan atas nama sekolah, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Dengan ini secara bersama-sama telah menyatakan bahwa: 1.



Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SDN 2 Karangnunggal telah siap melaksanakan bantuan Pemerintah sesuai Petunjuk Pelaksanaan yang ditetapkan



2.



Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka SDN 2 Karangnunggal layak untuk memperoleh pembayaran Tahap II sebesar 30 % dengan nilai Rp. 91.369.109 ( sembilan puluh satu juta tiga ratus enam puluh sembilan ribu seratus sembilan rupiah)



3.



Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan pekerjaan dimaksud sesuai jadual dan target yang telah ditentukan.



4.



Pembayaran Pihak Kedua dibayarkan melalui rekening nomor 08001 001750307 pada Bank BRI Cabang Rangkasbitung atas nama SDN 2 Karangnunggal



5.



Sumber pembiayaan kegiatan dibiayai DIPA Satker Direktorat Pembinaan SD, Ditjen. Pendidikan Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : SP DIPA.023.03.1.666011/2017 Tanggal 27 Desember 2017.



Demikian Berita Acara Pembayaran/Penarikan Dana ini dibuat dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kepala Sekolah SDN 2 Karangnunggal



Pejabat Pembuat Komitmen



Sarmanudin, S.Pdi NIP. 195911201983081001



Heli Tafiati, M.Pd NIP. 196512281994032001



BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN PEKERJAAN (BASP2) Pada hari ini ....... tanggal ............. bulan ....... tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : Bambang Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Alamat : Kp. Karoya Desa Karangnunggal Telepon/HP : ………………………………. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Berdasarkan Surat Keputusan Kepala SDN 2 Karangnunggal Nomor 421.2/040/SDN2KRL/X/2017 tentang Penetapan Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar pada Kegiatan Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Tahun Anggaran 2017 tanggal 18 September 2017, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala SDN 2 Karangnunggal yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Nama : ........................................................... Jabatan : Tim Teknis Pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Alamat SD : SDN 2 Karangnunggal Kab Lebak, Provinsi Banten Alamat Rumah : .......................................................... Berdasarkan Surat Tugas Perencana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Nomor ............…………… tanggal ……………., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .........................…………*) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor: 19955/D2.3/BP2.03/REHAB/2017 Tanggal 26/07/2017 untuk Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SDN 2 Karangnunggal Desa Karangnunggal Kecamatan Cirinten Kabupaten/Kota Lebak Provinsi Banten, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan pemeriksaan atas kemajuan pekerjaan Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar , dengan kemajuan pekerjaan sebesar 54.46% (Lima puluh empat koma empat enam persen). Dengan telah dicapainya kemajuan pekerjaan tersebut maka berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Pemberian Bantuan Nomor : 19955/D2.3/BP2.03/REHAB/2017 tanggal 26/07/2017, maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan pencairan dana tahap ke-2. Lembar ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2) yang terdiri dari 2 (dua) lembar. Demikian berita acara status pelaksanaan pekerjaan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK PERTAMA



PIHAK KEDUA



Telah memeriksa kebenarannya, Penanggung Jawab TPBS-SD Kepala Sekolah SD



Ketua Unit Pengelola Kegiatan TPBS-SD.



Sarmanudin, S.Pdi NIP. 195911201983081001



Bambang NIP. Diketahui Oleh: Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lebak



Drs. H. Wawan Ruswandi NIP. 196512051993031010 Lampiran Berita Acara Status Pelaksanaan Pekerjaan (BASP2)



Pekerjaan : Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Nama Sekolah : SDN 2 Karangnunggal Lokasi : Jl. Karoya Desa Karangnunggal Kec. Cirinten Kab Lebak Prov Banten No



Uraian Pekerjaan *)



(1)



(2)



Minggu ke : ………………….. Tanggal : …..… s/d ………. Bulan : …………………… Dana diterima tanggal: …………



Besar Dana: Rp. ………………… Prestasi Pek. Bobot Pekerjaan Saat ini (%) Volume Satuan % Prestasi Rerata (3)



(4)



(5)



(6)



(6)/100x(5)



TOTAL



Menyetujui Kepala Sekolah Penanggung Jawab TPBS-SD TPBS-SD



Sarmanudin, S.Pdi NIP. 195911201983081001



Ketua Unit Pengelola Kegiatan



Karangnunggal, 17 Oktober 2017 Dibuat oleh Tim Teknis



Horiyanto Bambang



Mengetahui Ketua Komite Sekolah



Rahmat



*) Penjelasan pada “Uraian Pekerjaan” berupa resume dari setiap tahapan pekerjaan Dokumen Kurva S ini merupakan satu kesatuan pada dokumen perencanaan yang telah diisi dengan progres realisasi setiap minggunya pada tahap pelaksanaan



CONTOH JADWAL RENCANA DAN PELAKSANAAN BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR KURVA S



NO.



I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV



BAGIAN PEKERJAAN



BOBOT (%) Bulan ke Minggu ke



PEKERJAAN PERSIAPAN PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN PEKERJAAN PONDASI PEKERJAAN BETON PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN PEKERJAAN KUSEN, PINTU, JENDELA, KACA PEKERJAAN ATAP PEKERJAAN LANGIT - LANGIT / PLAFOND PEKERJAAN LANTAI PEKERJAAN PENGECATAN PEKERJAAN KUNCI & PENGGANTUNG PEKERJAAN LISTRIK PEKERJAAN PLUMBING DAN SANITARY PEKERJAAN FINISHING DAN PERAPIHAN JUMLAH RENCANA RENCANA KOMULATIF REALISASI REALISASI KOMULATIF



TAHUN 2017 I 1



2



0.200 0.100 0.100 2.788 1.394 8.363 12.960 13.680 7.780 24.240 9.300 11.850 3.060 2.540 1.790 1.220 0.230



II 3



1.394 4.181 4.320



4



5



6



4.181 4.320 4.560 2.593



4.320 4.560 2.593



4.560 2.593



III 7



8.080



8



8.080



9



8.080 4.650



0.895



10



11



12



4.650 3.950



3.950



3.950



13



IV 14



1.530 1.270



1.530 1.270



15



0.895 0.610



0.610 0.115



0.115



100.000 -



0.100 0.100 0.209 0.209



1.494 1.594 0.011 0.219



9.895 15.655 11.473 7.153 8.080 8.080 11.489 27.143 38.617 45.770 53.850 61.930 2.404 5.983 1.771 8.473 10.192 9.060 2.624 8.606 10.377 18.850 29.042 38.102



13.625 9.495 4.560 4.560 2.800 2.915 0.115 75.555 85.050 89.610 94.170 96.970 99.885 100.000 19.210 8.320 4.430 10.070 7.500 2.635 9.732 57.312 65.632 70.062 80.132 87.632 90.268 100.000



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYELESAIAN PEKERJAAN (SPKP2) Pada hari ini ………….tanggal………………..bulan……..……tahun…………..………., Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Bambang



Jabatan



:



Ketua Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SDN 2 Karangnunggal Desa Karangnunggal Kecamatan Cirinten



Selaku penanggung jawab Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan USB/Revitalisasi/Rehabilitasi/RKB/Perpustakaan/Sanitasi*) SDN 2 Karangnunggal Desa Karangnunggal kecamatan Cirinten sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 19955/D2.3/BP2.03/REHAB/2017 Tanggal 26/07/2017 Dengan ini menyatakan : 1. Kemajuan fisik pekerjaan sampai dengan saat ini telah mencapai 54.46 % 2. Sisa pekerjaan yang harus diselesaikan adalah sebesar 45.54 % ( empat puluh lima koma lima empat persen ), yang terdiri dari kegiatan : a. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf …..……) b. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf ………..) c. …………………….. nilai ……………….. % (…………..dengan huruf ………..) d. dst. 3. Jumlah pengeluaran yang sudah dipertanggungjawabkan sebesar Rp .304.563.698 yang terdiri dari pembayaran : a. Tahap I sebesar Rp 213.194.588 b. Tahap II sebesar Rp 91.369.109 4. Kesanggupan untuk menyelesaikan Kegiatan Pelaksanaan Pembangunan USB/Revitalisasi/Rehabilitasi/RKB/Perpustakaan/Sanitasi*) SDN 2 Karangnunggal tersebut di atas dengan dibayarkannya dana tahap kedua sebesar Rp. 91.369.109 ( sembilan puluh satu juta tiga ratus enam puluh sembilan ribu seratus sembilan rupiah ); Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua Tim Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar SDN 2 Karangnunggal



Bambang Menyetujui, Tim Teknis SDN 2 Karangnunggal Karangnunggal



Mengetahui, Kepala Sekolah SDN 2



Horiyanto NIP..............................



Sarmanudin, S.Pdi NIP. 195911201983081001



LAPORAN MINGGUAN – CAPAIAN PROGRES MINIMAL 50% HASIL OPNAME/PEMERIKSAAN KUALITAS PER BAGIAN PEKERJAAN – MINGGUAN PADA PROGRES FISIK MINIMAL 50% Nomor : ………………….. Mingguan Ke: ................. Tanggal : ………………….



No



Bagian Pekerjaan



Penilaian Kualitas (Baik/Kurang/Tidak Baik) Kesesuaian material Tata cara terhadap spek. Pengerjaan Tek.



Masukan untuk tindakan selanjutnya



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Dst



…………….…,……….2017



Pihak yang hadir pada opname/pemeriksaan pekerjaan 1) 2) 3) 4) 5) 6)



............................................ ............................................... ............................................... ............................................ ............................................... ...............................................



................................... .................................. .................................. ................................... .................................. ..................................



Mengetahui, Kepala Sekolah



Sarmanudin, S.Pdi NIP 195911201983081001



.



LAPORAN CAPAIAN KEMAJUAN PEKERJAAN minimal 50% (progres ....%) Pekerjaan : Bantuan Rehabilitasi Ruang Belajar Minggu ke : ……………….. Nama Sekolah:…………………………………. Tanggal : …..… s/d ………. Lokasi : Jl. ……………………… Bulan : …………… Desa …………………… Kec. ............. Dana diterima tanggal:……………….. Kab/Kota ……………… Prov ………… Besar Dana: Rp. ……………………… No



Uraian Pekerjaan *)



Volume



(1)



(2)



(3)



Prestasi Pekerjaan Prestasi Pekerjaan Prestasi Pek. Bobot Minggu Lalu (%) Minggu Ini (%) Kumulatif (%) Satuan Pekerjaan % Prestasi Rerata Prestasi Rerata Prestasi Rerata (4) (5) (6) (6)/100x(5) (8) (8)/100x(5) (6)+(8) (7)+(9)



Jumlah



Jumlah dana yang digunakan sampai dengan bulan ini (bulan ke………):



Rp.............................. ....



............................%



Karangnunggal, 17 Oktober 2017 Menyetujui Kepala Sekolah Penanggung Jawab TPBS-SD TPBS-SD



Ketua Unit Pengelola Kegiatan



Sarmanudin, S.Pdi NIP. 195911201983081001



Dibuat oleh Tim Teknis



Horiyanto Bambang



Mengetahui: Ketua Komite Sekolah



Rahmat



FOTO PERKEMBANGAN Kemajuan Pekerjaan minimal 50% (Kemajuan Fisik ......%) PEKERJAAN BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR Nama sekolah : ………………………… Alamat : ………………………… Kecamatan : ………………………… Kondisi fisik SD



Kemajuan fisik



pada



0%



Kabupaten/Kota Provinsi



: …………………. : ………………….



Kondisi fisik SD pada capaian.30 %



: 50 %



Catatan :  Dokumentasi photo meliputi kondisi lahan kosong VS hasil pembangunan fisik pada capaian minimal 50%.  Tata cara pencantuman dokumen photo: 



Photo ruang KM/WC yang diperbaiki dilakukan pendokumentasian pada progres sama dengan atau melebihi 50 % dari 4 (empat) sisi: (1 dari depan, 1 dari belakang, 1 samping kanan, dan 1 samping kiri); photo ini disandingkan dengan kondisi 0%.







Photo setiap bagian bangunan yang diperbaiki



antara



sebelum (kondisi 0%) dan



sesudah perbaikan (progres sama dengan atau melebihi 50 %).  Setiap photo diberi penjelasan ringkas