Format-Format Pertanggungjawaban Keuangan Di PPK, PPS, KPPS Pemilu 2024 [PDF]

Citation preview

-3-



3. FORMAT DN.03.A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS



Format DN.03.A PPS Balida Alamat : Blok Selasa RT. 001 RW. 005 Desa Balida Kecamatan Dawuan



BUKTI PENERIMAAN Nomor : ........................... SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS BALIDA UANG SEBESAR



: .............................................................................. .............................................................................. Rp .....................................



UNTUK KEPERLUAN



NO.



: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS...................... DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI



URAIAN RINCIAN BIAYA



Rp .................................. Rp .................................. Rp .................................. Rp ..................................



1. 2. 3.



JUMLAH



dst JUMLAH



Yang Menyerahkan,



Yang Menerima,



Sekretaris PPS



Ketua KPPS ........................



........................ Nama Jelas



Nama Jelas Mengetahui, Ketua PPS..................... Nama Jelas



jdih.kpu.go.id



-6-



6. FORMAT DN.04



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA



(SPTJB)



PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA BALIDA KECAMATAN DAWUAN KABUPATEN MAJALENGKA Jl. Raya Timur No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan 45453



SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN NOMOR TANGGAL



: MARET : ............................. : 30 MARET



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



IMAM JALALUDIN, S.P



Jabatan



:



Sekretaris



Kelurahan/Desa



:



Balida



Kecamatan



:



Dawuan



Kabupaten/Kota



:



Majalengka



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.



Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Maret tahun 2023 sebesar Rp. 20,700,000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



2.



Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar Rp. 0 (Nihil)



3.



Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.



4.



Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Balida, 30 Maret 2023 PPS Desa Balida Sekretaris



IMAM JALALUDIN, S.P jdih.kpu.go.id



-7-



LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB) BULAN MARET NOMOR ……………. TANGGAL 30 MARET 2023



No



Uraian *)



a



b



1 2 3



Honorarium Belanja Bahan Belanja Non Operasional lainnya JUMLAH



Jumlah Dana yang sudah Diterima s.d Bulan Ini



Jumlah Dana yang sudah Dibelanjak an s.d. Bulan Lalu



Jumlah Dana yang sudah Dibelanjak an pada Bulan Ini



Jumlah Dana yang sudah Dibelanjak an s.d Bulan Ini



Sisa Dana s.d. Bulan Ini



c



d



e



f=d+e



g=c-f



…………



……………



……………



……………



…………



…………



……………



……………



……………



…………



…………



……………



……………



……………



…………



…………



……………



……………



……………



………..



*) Contoh Uraian Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.



Balida, 30 Maret 2023 Yang membuat pernyataan



IMAM JALALUDIN, S.P



jdih.kpu.go.id



-8-



7. FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA BALIDA KECAMATAN DAWUAN KABUPATEN MAJALENGKA Jl. Raya Timur No. 1 Desa Balida Kecamatan Dawuan 45453



SURAT TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS, dengan ini memberikan tugas kepada: Nama



:



ERIK R. GUNTARA



Jabatan



:



Anggota PPS



PPS



:



Balida



Untuk



melaksanakan tugas ke



Sekretariat PKK yang



akan



dilaksanakan: Tanggal



:



..............................................................



Dalam Rangka



:



..............................................................



Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : ................ pada tanggal : ................ Ketua PPS Balida



ATA SUHATA



jdih.kpu.go.id



-9-



8. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS



Format DN.05.B



PPS BALIDA



KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ………............................... Saya yang bertandatangan di bawah ini : SUDAH TERIMA DARI



:



Sekretariat PPS Desa Balida



UANG SEBESAR



Rp. 100,000



GUNA PEMBAYARAN



:



(Seratus Ribu Rupiah)



:



Bantuan Transpor Ke Sekretariat PKK Kecamatan Dawuan Sesuai



dengan



Surat



Tugas



Ketua



PPK/Ketua



PPS/Ketua



KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal ………………… Nama



:



ERIK RAHMAT GUNTARA



Jabatan



:



Anggota PPS Desa Balida



Melaksanakan



tugas/pekerjaan



dalam



rangka



........................................................



............................................................................................................................. Pada tanggal



: .................................................



Tujuan tempat



:



.................................................



Dengan rincian sebagai berikut : NO. URAIAN RINCIAN BIAYA 1 Bantuan Transpor Selama 1 Hari x Rp. 100,000,…………., …………. 20....



JUMLAH Rp.



Jumlah



Rp.



Yang Membayar, Sekretaris PPS



100,000,-



100,000,-



Yang Melakukan Perjalanan



IMAM JALALUDIN, S.P Berangkat Dari pada tanggal ke/menuju



...........................



ERIK RAHMAT GUNTARA



: Sekre PPS Balida : ................................. : .................................



Tiba di : ................................. pada tanggal : ................................. Jabatan............



Sekretaris PPS Desa Balida



ttd. Nama Jelas



IMAM JALALUDIN, S.P Berangkat Dari : ................................. Pada Tanggal............................. : ................................. Ke/Menuju : .................................



Tiba di : ................................. Pada Tanggal : .................................



Jabatan............



" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



ttd.



ttd.



Nama Jelas



Nama Jelas



jdih.kpu.go.id



- 11 -



10. FORMAT DN.07.A DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)



Format DN.07.A



DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DAN SEKRETARIAT BULAN FEBRUARI TAHUN 2023 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….



NO a 1 2 3 4 5 6



NAMA PENERIMA



KEDUDUKAN



GOL



b



c



d



ATA SUHATA ERIK RAHMAT GUNTARA NANA MISNARA IMAM JALALUDIN ADUN TOTONG NASRUDIN



JUMLAH



BRUTO e



1.500.000 1.300.000 1.300.000 1.150.000 1.100.000 1.100.000



Rp. ,-



BESARAN HONOR POT PAJAK f Rp. ,-



Rp. ,-



Mengetahui/Menyetujui Ketua PPS………………



BERSIH g Rp. ,-



NOMOR NPWP



NOMOR REKENING



h



i



Rp. ,Sekretaris PPS PPS ……………………….



(…………………… )



(……………………………)



jdih.kpu.go.id



- 12 -



11.



FORMAT DN.07.B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (TUNAI)



DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA BALIDA KECAMATAN DAWUAN BULAN MARET TAHUN 2023 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGAL …………….



jdih.kpu.go.id



- 13 NO a



NAMA PENERIMA



JABATAN



b



c



GOL d



BRUTO



e



BESARAN HONOR POT PAJAK f



NOMOR NPWP



TANDA TERIMA



NETTO g



H



i 1........................



1



TRI HELFINA



Pantarlih TPS 001



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



2



MELANISVERA



Pantarlih TPS 002



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



3



YANTO RISWANTO



Pantarlih TPS 003



1,000,000,-



50.000,-



950.000,-



657239832438000



4



YAYAN SUPRIADI



Pantarlih TPS 004



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



5



LILIS NUR LESTARI



Pantarlih TPS 005



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



6



CEPI BAHTIAR



Pantarlih TPS 006



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



7



IMAM RAMLI



Pantarlih TPS 007



1,000,000,-



50,000,-



950.000,-



618278154438000



8



BUDI KUSNANDAR



Pantarlih TPS 008



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



9



HENDRI BURHANUDIN Pantarlih TPS 009



1,000,000,-



50,000,-



950.000,-



759229891438000



2.........................



4......................... 5.......................... 6.........................



Pantarlih TPS 010



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



11 ATI SUMIATI



Pantarlih TPS 011



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



12 RITA LARA JELITA



Pantarlih TPS 012



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



M. RIFALDI



Pantarlih TPS 013



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



14 DUDI SUWANTO



Pantarlih TPS 014



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



15 AFRINDHA NUR A



Pantarlih TPS 015



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



16 ENO YOYOH



Pantarlih TPS 016



1,000,000,-



50,000,-



950.000,-



449011881438000



17 EUIS ISHMATUN N



Pantarlih TPS 017



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



18 DEVINDA FARAMITA



Pantarlih TPS 018



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



19 TRI NUR FITRIANI



Pantarlih TPS 019



1,000,000,-



60,000,-



940.000,-



-



JUMLAH



Rp. 19.000.000 Rp. 1.100.000



7.......................... 8.........................



10 ENDANG SUHENDRA



13



3.........................



9.......................... 10....................... 11....................... 12....................... 13....................... 14....................... 15...................... 16....................... 17..................... 18....................... 19......................



Rp. 17.900.000



Balida, 30 Maret 2023



jdih.kpu.go.id



- 14 Bendahara PPS PPS Desa Balida



(ADUN )



SekretarisPPS



Mengetahui / Menyetujui Ketua PPS Desa Balida



(IMAM JALALUDIN)



(ATA SUHATA)



PPS Desa Balida



jdih.kpu.go.id



- 13 -



12.



FORMAT DN.08 KUITANSI



Format DN.08 KUITANSI Nomor



:



……………………………………………………………



Sudah Terima Dari



: Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS………………………….



Uang Sejumlah



:



Rp……………….………………………………………………..



Terbilang



:



..................................................................................



Untuk Pembayaran



:



................................................................................ ………………., …………………. Penerima



Nama Jelas Alamat : .................................. Nomor Telp./Hp : ....................



…………., ……………………………… Staf Sekretariat Urusan Keuangan



Setuju Dibayar



PPK/PPS/Ketua KPPS…………



Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS



………………………………………….



………………………………………….



jdih.kpu.go.id