Format Instrumen Kaji Banding [PDF]

Citation preview

FORMAT INSTRUMEN KAJI BANDING Nama Puskesmas



:



Mitra Kaji Banding



:



1. Puskesmas 2. Puskesmas



: :



Lingkup Kaji Banding



:



Waktu Pelaksanaan



:



Petugas yang melaksanakan



:



NO



DAFTAR PERTANYAAN / OBSERVASI



1.



Cakupan rumah sehat



2.



Cakupan SAB yang MS



3.



Cakupan jamban yang MS



4.



Cakupan SPAL yang MS



5.



Cakupan TTU yang dibina



6.



Cakupan TPM yang dibina



7.



Cakupan TTU yang dibina MS



8.



Cakupan TPM yang dibina MS



9.



Jumlah desa ODF



10. Jumlah desa melaksanakan STBM



STANDAR (Yg seharusnya)



CAPAIAN / FAKTA DI KESENJANGAN Puskesmas Saya Puskesmas Mitra1 Puskesmas Mitra 2



SEBAB TERJADI KESENJANGAN



RENCANA TINDAK LANJUT



FORMAT INSTRUMEN KAJI BANDING Nama Puskesmas



:



Mitra Kaji Banding



:



1. Puskesmas 2. Puskesmas



: :



Lingkup Kaji Banding



:



Waktu Pelaksanaan



:



Petugas yang melaksanakan



:



NO



DAFTAR PERTANYAAN / OBSERVASI



1.



Pengawasan lingkungan fisik



2.



Pengawasan pemantauan listrik



3.



Pengawasan pemantauan air



4.



Pengawasan pemantauan ventilasi



5.



Pengawasan pemantauan gas oksigen



6.



Pengawasan pemantauan gas LPG



7.



Pengawasan pemantauan proteksi kebakaran



8.



Pengawasan Pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan bahan berbahaya



STANDAR (Yg seharusnya)



CAPAIAN / FAKTA DI KESENJANGAN Puskesmas Saya Puskesmas Mitra1 Puskesmas Mitra 2



SEBAB TERJADI KESENJANGAN



RENCANA TINDAK LANJUT



9.



Pengawasan Pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan limbah medis padat



10. Pengawasan Pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan limbah medis cair 11. Pengawasan Pemantauan pelaksanaan prosedur penanganan limbah non medis 12. SK Pengawasan SOP pengawasan Ceklist pengawasan Contoh bukti pengawasan Rencana kegiatan pengawasan



PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA



PUSKESMAS SUNGAILIAT Jl. Jend. Sudirman Sungailiat-Bangka Kode Pos : 33211 Telp. (0717) 94440 E-mail : [email protected]



INSTRUMEN KAJI BANDING PROGRAM UKM KESLING NO



INSTRUMEN KAJI BANDING



1.



Cakupan rumah sehat



2.



Cakupan SAB yang MS



3.



Cakupan jamban yang MS



4.



Cakupan SPAL yang MS



5.



Cakupan TTU yang dibina



6.



Cakupan TPM yang dibina



7.



Cakupan TTU yang dibina MS



8.



Cakupan TPM yang dibina MS



9.



Kunjungan klinik sanitasi



10.



Jumlah desa ODF



11.



Jumlah desa melaksanakan STBM



HASIL KAJIAN



KET