![Format Inventarisasi Aset [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-inventarisasi-aset-v64db29af7af50.jpg)
15 0 838 KB
LAMPIRAN 21 Format Buku Inventaris
BUKU INVENTARIS BARANG SKPD
: ..................................
KABUPATEN
: ..................................
PROVINSI
: ..................................
NOMOR
Kode Lokasi : 12.......................
Spesifikasi Barang
No Urut
Kode Barang
Nama Jenis Barang
1
2
3
No. Sertifikat No. Chasis Merk / Ukuran No. Pabrik No. Mesin 4
5
Bahan
Asalusul/Cara Perolehan Barang
Tahun Perolehan
Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D)
Keadaan Barang (B/KB/RB)
6
7
10
11
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Hal. 1
1
2
3
4
5
6
7
10
11
12
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Jumlah Anggaran sampai dengan Tahun 2013 (169 record)
Mengetahui, Kepala SKPD,
( ........................................... ) NIP .
www.efullama.wordpress.com
Hal. 2
ode Lokasi : 12.......................
JUMLAH Barang
Harga
13
14
Ket
15
Hal. 3
13
14
Tahun 2013 (169 record)
15
-
Garut,
Desember 2013
Pengurus Barang
Efullama NIP 081323140xxx
Hal. 4
LAMPIRAN 22 Format Rekapitulasi Buku Inventaris Unit Kerja Kabupaten Provinsi
: SD NEGERI BLW 0I : GARUT : JAWA BARAT
Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX
REKAPITULASI BUKU INVENTARIS NO. KODE URUT GOLONGAN
KODE BARANG
NAMA BIDANG BARANG
1
01
TANAH
2
02 02 03 04 05 06 07 08 09 10
PERALATAN DAN MESIN a. Alat-alat besar b. Alat-alat angkutan c. Alat-alat bengkel dan alat ukur d. Alat-alat pertanian / Peternakan e. Alat-lat Kantor dan Rumah tangga f. Alat-alat Studio dan komunikasi g. Alat-alat Kedokteran h. Alat-alat Laboratorium i. Alat-alat Keamanan
11 12
GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Bangunan Monumen
13 14 15 16
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan air dan irigasi c. Instalasi d. Jaringan
17 18 19
ASET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang bercorak Kesenian c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
3
4
5
6
03
04
05
06
JUMLAH BARANG
JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN (Rp)
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN TOTAL
-
Garut, Mengetahui, Kepala SKPD,
Desember 2011
Pengurus Barang
KET.
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
om
LAMPIRAN 15 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. A)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) A. TANAH Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.025 Nomor No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Kode Barang
1
2
3
Register
Luas (M2)
Tahun Pengadaan
Letak/ Alamat
4
5
6
7
Status Tanah Sertifikat Hak 8
Penggunaan
Tanggal
Nomor
9
10
11
Garut,
Desember 2013
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Barang
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 081323140xxx
Garut,
Asal Usul
Harga (Ribuan)
Keterangan
12
13
14
Desember 2013
Pengurus Barang
Efullama NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 16 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. B)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) B. PERALATAN DAN MESIN (Alat berat, tani, komputer, alat laboratorium, alat bengkel, alat angkutan) Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX No Urut
Kode Barang
Nama Barang/ Jenis Barang
Nomor Register
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Merk/
Type 5
Nomor
Ukuran/ CC
Bahan
Tahun Pembelian
Pabrik
Rangka
Mesin
Polisi
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
Garut,
Desember 2013
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Barang
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
BPKB 13
Asal Usul
Harga (Ribuan)
Ket.
14
15
16
,
13
Desember 2013
engurus Barang
Efullama P 081323140xxx
14
15
16
LAMPIRAN 17 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. C)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C. GEDUNG DAN BANGUNAN Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX Nomor No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
1
3
Kode Barang
Konstruksi Bangunan
Nomor Register
Kondisi Bangunan (B,KB,RB)
Bertingkat Tidak
4
5
6
Dokumen Gedung
Beton Tidak
Luas Lantai (M2)
Letak/Lokasi Alamat
Tanggal
Nomor
Luas (M2)
Status Tanah
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
Garut,
Desember 2013
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Barang
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 081323140xxx
Nomor Kode Tanah
Asal Usul
Harga
Ket.
14
15
16
17
LAMPIRAN 18 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. D)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX Nomor No Nama Barang/ Jenis Nomor Kode Barang Urut Barang Register 1
2
3
4
Dokumen
Kontruksi
Panjang (Km)
Lebar (M)
Luas (M2)
Letak/Lokasi Alamat
Tanggal
Nomor
Status Tanah
5
6
7
8
9
10
11
12
Nomor Kode Asal Usul Tanah 13
1 2 3 4
Garut,
Desember 2013
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Barang
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 081323140xxx
14
www.efullama.wordpress.com
Harga
Kondisi (B,KB,RB)
Keterangan
15
16
17
LAMPIRAN 19 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. E)
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E. ASET TETAP LAINNYA (buku perpustakaan, persenjataan, barang bercorak budaya dan kesenian) Kode Lokasi : 12.03.10.08.58.13.XXX Nomor No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
1
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan
Buku / Perpustakaan
Hewan/Ternak dan Tumbuhan
Kode Barang
Nomor Register
Judul / Pencipta
Spesifikasi
Asal daerah
Pencipta
Bahan
Jenis
Ukuran
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Jumlah
Tahun Cetak/ Pembelian
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 66
Garut,
Desember 2013
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Barang
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
13
Asal Usul Cara Perolehan
Harga
Keterangan
14
15
16
14
15
16
LAMPIRAN 20 Format Kartu Inventaris Barang (KIB. F) KARTU INVENTARIS BARANG (KIB ) F. KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN (bangunan yang masih dalam pengerjaan) NO KODE LOKASI : Konstruksi Bangunan No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Bangunan (P,SP,D)
1
2
3
Dokumen
Luas Lantai Bertingkat Beton Tidak (M2) Tidak 4
5
6
Letak/Lokasi Alamat
Tanggal
Nomor
7
8
9
Tgl Bln Thn Nomor Kode Asal Usul Status Tanah Mulai Tanah Pembiayaan 10
11
12
Garut,
Desember 2013
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Barang
( ........................................... )
Efullama
13
Nilai Kontrak (Ribuan Rp)
Keterangan
16
17
LAMPIRAN 23 Format Kartu Inventaris Ruangan (KIR) KARTU INVENTARIS RUANGAN KAB PROVINSI UNIT SATUAN KERJA RUANGAN
: GARUT : JAWA BARAT : UPTD DINAS PENDIDIKAN CSP : SD NEGERI BLW 01 : KANTOR
No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
1
2
Kode Lokasi : 12.03.10.08...............
Merk/ Model
No. Seri Pabrik
Ukuran
3
4
5
Keadaan Ba
Bahan
Tahun Pembuatan/ Pembelian
No. Kode Barang
6
7
8
Jumlah Barang Harga Beli/ Register Perolehan 9
10
Baik (B) 11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Garut,
Desem
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Ba
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 08132314
www.efullama.wordpress.com
2.03.10.08.................
Keadaan Barang Kurang Baik (KB)
Rusak Berat (RB)
Keterangan
12
13
14
Garut,
Desember 2013
Pengurus Barang
Efullama NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 24 Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
: SD NEGERI BLW 01 : GARUT : JAWA BARAT
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG DARI TANGGAL 1 JANUARI 2013 s/d 31 DESEMBER 2013
No
Nama/Jenis Barang yang dibeli
Nama Pelaksana / Rekanan / CV / PT / Toko
1
2
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
SPK/Perjanjian/Kontrak
DPA/SP2D/KWITANSI
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Banyak Barang
4
5
6
7
8
Jumlah Harga Jumlah Harga Satuan (Rp) (Rp) 9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Garut,
Desember 2013
Kepala SKPD,
( ................................... ) NIP
Dipergunakan pada Unit
Ket
11
12
,
11
Desember 2013
Kepala SKPD,
............................ )
12
LAMPIRAN 24 Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
: SD NEGERI BALEWANGI 01 : GARUT : JAWA BARAT
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG BULAN JULI s/d DESEMBER 2013
No 1
Nama Nama/Jenis Barang yang Pelaksana / dibeli Rekanan / CV / PT / Toko 2
3
SPK/Perjanjian/Kontrak
DPA/SP2D/KWITANSI
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Banyak Barang
4
5
6
7
8
Jumlah Harga Jumlah Harga Satuan ( Rp ) (Rp) 9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Garut,
Desem
Kepala SK
( ....................... NIP
Dipergunakan pada Unit
Ket
11
12
Garut,
Desember 2013
Kepala SKPD,
( ................................... ) NIP
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG DIUSULKAN UNTUK DIHAPUS DARI DAFTAR INVENTARIS PADA UNIT KERJA SDN BALEWANGI 01
No
Jenis Barang
Jumlah Barang
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2
3
No. Reg pada Aset Tetap 4
Tahun Perolehan / Pembuatan 5
Harga Perolehan ( Rp ) 6
Kondisi Barang (R/RR/RB) 7
Garut,
Pemakai Barang
Desember 2013
Kepala SKPD,
( ................................... ) NIP
8
LAMPIRAN 27 Format Laporan Mutasi Barang LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI …. S/D 30 JUNI …. TAHUN ANGGARAN ………. SKPD KABUPATEN PROVINSI
: : :
NOMOR No Urut
Kode Barang
1
2
Register Nama Jenis Barang 3
4
Spesifikasi Barang No. Sertifikat No. Chasis Merk / Type No. Pabrik No. Mesin 5
6
Bahan
Asal-usul/ Cara Perolehan Barang 8
7
Tahun Beli Perolehan
Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D)
Satuan
Keadaan Barang (B/KB/RB)
9
10
11
12
Jumlah Awal xxxx)
MUTASI/PERUBAHAN Berkurang
Barang
Harga
Jumlah Barang
Jumlah Harga
13
14
15
16
001-150
Jumlah
Garut,
Desember 2013
Mengetahui, Kepala SKPD,
Pengurus Barang
( ........................................... ) NIP .
Efullama NIP 081323140xxx
www.efullama.wordpress.com
No. Kode Lokasi ….. Jumlah Akhir xxxxx)
MUTASI/PERUBAHAN Bertambah
Garut,
Jumlah Barang
Jumlah Harga
Barang
Harga
17
18
19
20
Desember 2013
Pengurus Barang
Efullama NIP 081323140xxx
Ket
21
LAMPIRAN 28 Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang
SKPD KABUPATEN PROVINSI
: : :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI …. S/D 30 JUNI …. TAHUN ANGGARAN ….. Keadaan Per 1 Jan 20..
No. Golongan Urut
Kode Bidang Barang
Nama Bidang Barang
4
1
2
3
1
01
01
TANAH
2
02 02 03 04 05 06 07 08 09 10
PERALATAN DAN MESIN a. Alat - alat Besar b. Alat - alat Angkutan c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur d. Alat - alat Pertanian / Peternakan e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga f. Alat - alat Studio dan Komunikasi g. Alat - alat kedokteran f. Alat - alat Laboratorium f. Alat - alat Keamanan
11 12
GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Bangunan Monumen
13 14 15 16
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan air dan Irigasi c. Instalasi d. Jaringan
17 18 19
ASSET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang Bercorak Kesenian c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
3
4
5
6
03
04
05
06
Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Berkurang Bertambah
Jumlah Barang
Jumlah Harga Dalam Ribuan (Rp)
Jumlah Barang
Jumlah Harga
5
6
7
8
Jumlah Barang Jumlah Harga 9
10
Keadaan Per 31 Juni 20.. Barang 11
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN Jumlah
Mengetahui KEPALA SKPD
Garut,
Desember 2013
Pengurus Barang ( ............................. ) NIP. ........................
NIP. ........................ Efullama NIP 081323140xxx
Keadaan Per 31 Juni 20.. Harga 12
Garut,
Ket
13
Desember 2013
Pengurus Barang
Efullama NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 29 Format Laporan Mutasi Barang LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI …. S/D 31 DESEMBER …. TAHUN ANGGARAN ………. SKPD KABUPATEN PROVINSI
: : :
NOMOR No Urut
Kode Barang
1
2
Register Nama Jenis Barang 3
4
Spesifikasi Barang No. Sertifikat No. Chasis Merk / Type No. Pabrik No. Mesin 5
6
Bahan
Asal-usul/ Cara Perolehan Barang
Tahun Beli Perolehan
Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D)
8
9
10
7
Jumlah
Mengetahui KEPALA SKPD
( ............................. ) NIP. ........................
Satuan
Keadaan Barang (B/KB/RB)
11
12
Jumlah Awal xxxx)
MUTASI/PERUBAHAN Berkurang
Barang
Harga
Jumlah Barang
Jumlah Harga
13
14
15
16
No. Kode Lokasi ….. Jumlah Akhir xxxxx)
UTASI/PERUBAHAN Bertambah Jumlah Barang
Jumlah Harga
Barang
Harga
17
18
19
20
Garut,
Desember 2013
Pengurus Barang
Efullama NIP 081323140xxx
Ket
21
LAMPIRAN 30 Format Rekapitulasi Laporan Mutasi Barang SKPD KABUPATEN PROVINSI
: : :
REKAPITULASI LAPORAN MUTASI BARANG DARI TGL 1 JANUARI …. S/D 31 DESEMBER …. TAHUN ANGGARAN ….. Keadaan Per 1 Jan 20..
No. Golongan Urut
Kode Bidang Barang
Nama Bidang Barang
4
1
2
3
1
01
01
TANAH
2
02 02 03 04 05 06 07 08 09 10
PERALATAN DAN MESIN a. Alat - alat Besar b. Alat - alat Angkutan c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur d. Alat - alat Pertanian / Peternakan e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga f. Alat - alat Studio dan Komunikasi g. Alat - alat kedokteran f. Alat - alat Laboratorium f. Alat - alat Keamanan
11 12
GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Bangunan Monumen
13 14 15 16
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan air dan Irigasi c. Instalasi d. Jaringan
17 18 19
ASSET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang Bercorak Kesenian c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
3
4
5
6
03
04
05
06
Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d 31 Des 20.. Berkurang Bertambah
Jumlah Barang
Jumlah Harga Dalam Ribuan (Rp)
Jumlah Barang
Jumlah Harga
5
6
7
8
Jumlah Barang Jumlah Harga 9
Keadaan Per 31 Juni 20.. Barang
10
11
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN Jumlah
Mengetahui KEPALA SKPD
Garut,
Desember 2013
Pengurus Barang ( ............................. ) NIP. ........................
NIP. ........................ Efullama NIP 081323140xxx
Keadaan Per 31 Juni 20.. Harga 12
rut,
Desember 2013
Pengurus Barang
Ket
13
Efullama NIP 081323140xxx
LAMPIRAN 31 Format Daftar Mutasi Barang
DAFTAR MUTASI BARANG TAHUN ANGGARAN …. SKPD
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
No. Kode Lokasi
NOMOR
Spesifikasi Barang
Kode Barang No Urut 1
2
Register
Nama Jenis Barang
3
4
No. Sertifikat Merk / No. Chasis Type No. Pabrik No. Mesin 5
Mengetahui Kepala SKPD/Pengelola
NIP…………..
6
Bahan 7
Asal-usul/ Cara Perolehan Barang 8
Jumlah Awal xxxx
Tahun Beli Perolehan
Ukuran Barang/ Konstruksi (P,S,D)
Satuan
9
10
11
Keadaan Barang (B/KB/RB)
Barang
12
13
MUTASI/PERUBAHAN Berkurang
Bertambah
Harga
Jumlah Barang
Jumlah Harga
Jumlah Barang
14
15
16
17
Garut, Pegurus Barang
NIP…………….
PERUBAHAN
Jumlah Akhir xxxx
Bertambah
Ket
Jumlah Harga
Barang
Harga
18
19
20
21
LAMPIRAN 32 Format Rekapitulasi Daftar Mutasi Barang
SKPD KABUPATEN PROVINSI
: : :
REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG TAHUN ANGGARAN ….. Keadaan Per 1 Jan 20..
No. Urut
Golongan
Kode Bidang Barang
Nama Bidang Barang
4
1
2
3
1
01
01
TANAH
2
02 02 03 04 05 06 07 08 09 10
PERALATAN DAN MESIN a. Alat - alat Besar b. Alat - alat Angkutan c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur d. Alat - alat Pertanian / Peternakan e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga f. Alat - alat Studio dan Komunikasi g. Alat - alat kedokteran f. Alat - alat Laboratorium f. Alat - alat Keamanan
11 12
GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Bangunan Monumen
13 14 15 16
JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan air dan Irigasi c. Instalasi d. Jaringan
17 18 19
ASSET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang Bercorak Kesenian c. Hewan Ternak dan Tumbuhan
3
4
5
6
03
04
05
06
Jumlah Barang
Jumlah Harga Dalam Ribuan (Rp)
5
6
Mutasi/Perubahan selama 1 Jan 200.. s/d Berkurang
31 Des 20..
Bertambah
Jumlah Barang
Jumlah Harga
Jumlah Barang
Jumlah Harga
7
8
9
10
KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN Jumlah
Mengetahui Kepaala SKPD
NIP…………………...
Keadaan Per 31 Des 20..
Garut, Pegurus Barang
NIP…………………
Barang 11
Keadaan Per 31 Des 20.. Ket Harga 12
13
LAMPIRAN 30 Format Daftar Barang Inventaris Barang Milik Daerah Yang layak Pakai
DAFTAR BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH KABUPATEN GARUT YANG LAYAK PAKAI ( MASIH DIGUNAKAN ) PADA SKPD ………………………………… TAHUN ANGGARAN …. No
Jenis Barang
Jumlah Barang
No. Reg pada Tahun Perolehan / Aset Tetap Pembuatan
Harga Perolehan ( Rp )
Kondisi Barang ( R/RR/RB)
Garut, Kepala SKPD Selaku Pengguna Barang,
Pemakai Barang
----------------------------------------
LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI NOMOR : TANGGAL : TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS/BADAN/KANTOR No Urut
Nama Barang/ Jenis Barang
Merk / Model
No. Seri Pabrik
Ukuran
Bahan
1
2
3
4
5
6
Tahun Pembuatan/ Pembelian 7
Keadaan Barang No. Kode Barang
Jumlah Barang/Register
Harga Perolehan
Baik (B)
Kurang Baik (KB)
Keterangan
8
9
10
11
12
13
BUPATI GARUT
................................................
LAMPIRAN 28 Format Daftar Usulan Barang Yang Akan dihapus
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS SKPD KAB PROVINSI
: : :
No Ur ut
Nama Barang
1
2
No. Kode No. Kode Barang Lokasi 3
4
Merk/ Type 5
Dokumen Tahun Harga Kepemilik Pembuata Beli/ an n/ Peroleh 6
7
8
Keadaan Barang (B,KB,RB) 9
Mengetahui, Kepala SKPD
Garut, Pengurus Barang
NIP ...............
NIP ................
Ket. 10
Garut, Pengurus Barang
NIP ................
LAMPIRAN 24 Format Laporan Hasil Pelaksanaan Pengadaan Barang
UNIT KERJA KABUPATEN
: :
PROVINSI
:
LAPORAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG DARI TANGGAL 1 JANUARI ………….. S/D 31 DESEMBER ……………. No
Nama/Jenis Barang yang dibeli
1
2
SPK/Perjanjian/Kontrak Tanggal
Nomor
DPA/SP2D/KWITANSI Tanggal
Nomor
Banyak Barang
Jumlah Harga Satuan ( Rp )
Jumlah Harga ( Rp )
3
4
5
6
7
8
9=7X8
Dipergunakan pada Unit
Ket
10
11
Garut, Kepala SKPD
NIP ………………
LAMPIRAN 12 Format Buku Hasil Pengadaan Barang
: : :
UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
BUKU HASIL PENGADAAN BARANG SPK/Perjanjian/Kontrak No
Nama/Jenis Barang
1
2
DPA/SP2D/KWITANSI
Tanggal
Nomor
Tanggal
Nomor
Banyak Barang
3
4
5
6
7
Jumlah Harga Satuan ( Rp )
Jumlah Harga ( Rp )
Kode Rekening
Ket
8
9=7X8
10
11
Garut, Kepala SKPD
NIP ………………
LAMPIRAN 9 Format Buku Penerimaan Barang
UNIT KERJA
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
BUKU PENERIMAAN BARANG Dokumen Faktur No
Tanggal
Dari
1
2
3
Atasan Langsung
NIP………………………..
Nomor
Tanggal
Nama Barang
4
5
6
Banyakn Harga ya Satuan 7
8
Jumlah Harga 9
Bukti Penerimaan Berita Acara Penerimaan Nomor Tanggal 10
11
Garut, Penyimpan Barang
NIP…………………………
Ket 12
LAMPIRAN 10 Format Buku Barang Inventaris
: : :
UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
BUKU BARANG INVENTARIS No 1
Tanggal Diterima
Nama Jenis Barang
Merk / Ukuran
2
3
4
Atasan Langsung
NIP……………………
PENERIMAAN Tahun Jumlah / Pembuatan Satuan 5
6
Tgl/No. Kontrak / SP / SPK 7
Berita Acara Pemeriksaan Tanggal Nomor 8
9
Tanggal Dikeluarkan 10
PENGELUARAN Diserahkan Jumlah Kepada Satuan/Barang 11
12
UARAN Tgl/No. Surat Penyerahan
Ket
13
14
Garut, Penyimpan Barang
NIP……………………..
LAMPIRAN 11 Format Buku Barang Pakai Habis/Habis Pakai
UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
: : :
BUKU BARANG PAKAI HABIS/HABIS PAKAI No
Tanggal Diterima
1
2
PENERIMAAN Nama Jenis Merk / Tahun Jumlah / Barang Ukuran Pembuatan Satuan 3
4
Atasan Langsung
NIP…………….
5
6
Tgl/No. Kontrak / SP / SPK 7
Berita Acara Tanggal Nomor 8
9
PENGELUARAN Tanggal Diserahkan Jumlah Dikeluarkan Kepada Satuan/Barang 10
11
12
PENGELUARAN Tgl/No. Surat Penyerahan
Ket
13
14
Garut, Penyimpan Barang
NIP………………
LAMPIRAN 14 Format Kartu Persediaan barang
UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
: : :
Gudang Nama Barang Satuan
: : :
KARTU PERSEDIAAN BARANG
Kartu No. Spesifikasi
Barang-barang
Tanggal Diterima
No./Tgl Surat Dasar Penerimaan/Pengeluaran
Uraian
1
2
3
Atasan Langsung
NIP……………………….
Masuk
Keluar
Sisa
Harga Satuan
4
5
6
7
: :
Jumlah Harga Barang Yang diterima/Yang Bertambah
Berkurang
Sisa
8
9
10
Garut, Penyimpan Barang
NIP…………………
mpan Barang
Ket 11
DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA SKPD
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
No. Kode Lokasi
NOMOR
Spesifikasi Barang
No Urut
Kode Barang
Nama Jenis Barang
Merk / Ukuran
1
2
3
4
JUMLAH No. Sertifikat No. Chasis No. Pabrik No. Mesin 5
Tahun Asal-usul/Cara Pembelian/P Perolehan engadaan Barang 6
7
Nama Penyumbang Pihak Ketiga
Satuan
Keadaan Barang (B/KB)
10
11
12
Barang
Harga
13
14
Mengetahui Kepala SKPD/Pengelola
Garut, Pegurus Barang
NIP.
NIP.
Ket
15
LAMPIRAN 29
DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN SKPD KAB PROVINSI
: : :
No No. Kode Urut Lokasi Barang 1
2
No. Kode Barang
No. Register
Nama Jenis Barang
Dokumen Barang
Alamat Barang
3
4
5
6
7
Mengetahui Pengelola Barang
NIP …………………….
Tahun Asal - usul Pembuatan/ Barang Pembelian 8
9
Konstruksi (P,SP,D)
Keadaan Barang (B,RR,RB)
Luas (M2)
Nilai Barang
SK KDH
10
11
12
13
14
Jangka Waktu Kerjasama
Alamat Pihak Ketiga
Ket
15
16
17
Garut, Kepala SKPD
NIP ……………….
: : :
UNIT KERJA KABUPATEN PROVINSI
LAPORAN BARANG PERSEDIAAN TAHUN ANGGARAN 20.. NO
JENIS
PENGADAAN
PENGGUNAAN
SISA
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Mengetahui KEPALA SOPD
Garut, Penyimpan barang
NIP…………….
NIP………………….
SKPD KAB/KOTA PROVINSI
: : : Kode Lokasi : .........
KARTU PEMELIHARAAN BARANG TAHUN ANGGARAN …..
Spesifikasi Barang NO 1
No. Kode Barang 2
No. Register 3
Nama Barang Yang Dipelihara
Jenis Pemeliharaan
Yang Memelihara
Tanggal Pemeliharaan
Biaya Pemeliharaan
4
5
6
7
8
Mengetahui Kepala SKPD
(........................)
Catatan : Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang
Kode Lokasi : .........
Bukti Pemeliharaan
Ket.
9
10
Pengurus Barang
(......................)
UNIT KERJA : KABUPATEN : PROVINSI :
DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) PERUBAHAN TAHUN ANGGARAN … SEBELUM PERUBAHAN NO
NAMA/JENIS BARANG
MERK/TYPE UKURAN
1
2
3
JUMLAH BARANG
4
SATUAN
HARGA SATUAN (RP)
JUMLAH BIAYA (RP)
5
6
7
SETELAH PERUBAHAN HARGA JUMLAH SATUAN BIAYA (RP) (RP)
JUMLAH SATUAN BARANG
8
9
10
11
BERTAMBAH/BERKURANG
Rp
12
JUMLAH
Mengetahui, Kepala SKPD
Garut, Oktober 201 Pengurus Barang
NIP.
NIP.
ERUBAHAN
BERTAMBAH/BERKURANG
%
13
Garut, Oktober 2013 Pengurus Barang
NIP.
KODE REKENING
KET.
14
15
LAMPIRAN 4 Format Rencana Detail
RENCANA DETAIL KEBUTUHAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH SKPD : TAHUN ANGGARAN …. Golongan : Barang Cetakan / ATK / Pakai Habis Kebutuhan Ideal Jumlah No Satuan Kerja Pegawai ( Brg Cetakan/ATK/Pakai Org ) Habis 1
2
Barang Tersedia Brg Cetakan/ATK/Pakai Habis
Brg Cetakan/ATK/Pakai Habis
5
6 (4-5 )
4
3
Rencana Kebutuhan
Daftar Kebutuhan
Jumlah Pemeliharaan Keseluruhan ( Rp ) ( Rp ) 7
8
-
-
Sisa
Brg Cetakan/ATK/Pakai Habis
Pemeliharaan ( Rp )
Jumlah Keseluruhan ( Rp )
Brg Inv
9
10
11
12 ( 6-9)
-
-
1
2
3
4
5
JUMLAH ( A+B+C+D+E )
-
-
-
-
-
..........................
KEPALA SKPD
..................................
.................................. NIP. ..........................
TUHAN DAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK DAERAH SKPD : TAHUN ANGGARAN ….
Sisa Jumlah Pemeliharaan Keseluruhan ( Rp ) ( Rp ) 13
14
-
-
..........................
KEPALA SKPD
..................................
Standar Harga Barang Inventaris 15
.................................. NIP. ..........................
LAMPIRAN 5 Format Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA NOMOR : ……………………. Pada Hari ini ……….…… Tgl ………. Bulan …… Tahun …... , bertempat di ……….. berdasarkan Keputusan Bupati ……….… Nomor …….... Tanggal …...….. Bulan …….... Tahun ………., yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………….. Jabatan : Ketua Nama : …………….. Sekretaris Nama : …………….. Anggota Nama : …………….. Anggota Nama : …………….. Anggota Dst. Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah, melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa …….… yang dipesan dari : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: :
…………….. ……………..
sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/kontrak No …. Tgl …. Tahun…., dengan jumlah/jenis barang : 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. 4. Dst Hasil Pemeriksaan dinyatakan : a) Baik b) Kurang/tidak baik Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang dan/atau pengurus barang Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……..(……..) untuk digunakan sebagaimana mestinya. PENYEDIA BARANG/JASA TTD (................................)
PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA 1. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 2. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 3. Nama : ................. Tandatangan : (.................) 4. Nama : ................. Tandatangan : (.................)
4. Nama Tandatangan 5. Nama Tandatangan
: : : :
................. (.................) ................. (.................)
LAMPIRAN 6 Format Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG NOMOR : ……………………. Pada Hari ini ……….…… Tgl ………. Bulan …… Tahun …... , yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………….. Jabatan : …………….. Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur / Bupati / Walikota …………….. Tgl ………. Bulan ………Tahun ……….. telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang ……….. Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang tanggal ……. Bulan …….. Tahun ………, sebagaimana daftar terlampir Daftar Barang yang diterima sebagai berikut : 1. ………….. 2. ………….. 3. ………….. 4. ………….. 5. Dst Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap ……..(……..) untuk digunakan sebagaimana mestinya.
………………..,…………………………. Yang menyerahkan, Penyedia Barang
Yang menerima, Penyimpan Barang
(................................) NIP.
(................................) NIP.
LAMPIRAN 8 Format Bukti Pengambilan Barang DAERAH / SKPD :
Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kab.Garut
No : 028 /
/DPPKA
BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG : Bidang Aset DPPKA Kab.Garut Tanggal Penyerahan Barang Menurut Permintaan 1
Barang diterima dari Gudang
Jumlah Barang
Nama dan Kode Barang
Satuan
4
5
2
Angka
Huruf
6
7
Jumlah Harga
Ket.
8
9
DAERAH / SKPD : …………………………………
Dibuat di ………………………………..
Tgl. ………… Bln………………………………. Thn ……………….
Tgl. ………… Bln……………. Thn ……………….
Yang Menerima
Yang Menyerahkan Penyimpan Barang
Tanda Tangan
: …………………………….
Tanda Tangan
: …………………………….
Nama
: …………………………….
Nama
: …………………………….
NIP
: …………………………….
NIP
: …………………………….
Pangkat / Gol.
: …………………………….
Pangkat / Gol.
: …………………………….
MENGETAHUI An. Pengguna / Kuasa Pengguna (Atasan Langsung Penyimpan Barang ) Tanda Tangan
: …………………………….
Nama
: …………………………….
NIP
: …………………………….
Pangkat / Gol.
: …………………………….
LAMPIRAN 7 Format Surat Perintah Pengeluaran / Penyaluran Barang SURAT PERINTAH PENGELUARAN / PENYALURAN BARANG NO : ………………….. / ……………………./PPB/ ……………….
Dari Kepada Alamat
: : :
Pengguna / Kuasa Pengguna Penyimpan Barang /
Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk …………… ……………………………………………………………………………………………. Berdasarkan : 1 ………………….. Dst. 2 . …………………….. Dst. No Urut
Banyaknya
Nama Barang
Harga Satuan
Jumlah
Ket.
……………………, …………………………….. Pengguna / Kuasa Pengguna
( …………………………………………) NIP.
