Format Keluarga Sehat [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN DAN PENGUMPULAN DATA MASALAH KESEHATAN DI MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA I.



Pengenalan Tempat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nama Puskesmas Desa/Kelurahan RT/RW Nomor Urut Bangunan/Rumah Nomor Urut Keluarga Alamat Rumah



II.



KETERANGAN KELUARGA No . 1 2



3 4 5 6 7 8 9 III.



: : : : : : : : :



Keterangan Keluarga Nama Kepala keluarga Jumlah anggota keluarga Jumlah anggota keluarga diwawancara Jumlah anggota keluarga dewasa (> 15 tahun) Jumlah anggota keluarga usia 10 – 54 tahun Jumlah anggota keluarga usia 12 – 59 bulan Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah ? Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung ? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) Apakah tersedia jamban keluarga ? Bila Ya, apakah jenis jambanya saniter ? (kloset/leher angsa/plengsengan Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (schizoprenia) ? Bila Ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ? Apakah ada anggota keluarag yang dipasung ?



KETERANGAN PENGUMPUL DATA No 1



Keterangan Pengumpul Data Nama pengumpul data



: : : : : : : : Ya :



Tidak :



: Ya : Tidak : (sumur terbuka, air sungai, danau, dll) : Ya : Tidak : : Ya : Tidak : (cemplung) : Ya : Tidak: : Ya :



Tidak :



: Ya :



Tidak :



2 3 IV.



Nama supervisor Tanggal pengumpulan data



KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA No



Nama Hubun gan anggota keluarg a



Tgl/bu lan/ tahun lahir



Usia



JK



Statu s perka wina n



Khusus wanita 10 – 54 tahun apakah sedang hamil ?



Aga ma



Pendi dikan



Pekerj aan



1 2 Dst Cara Pengisian 1. Kolom 3 Hubungan dengan kepala keluarga (1 = kepala RT, 2 = istri/suami, 3 = Anak, 4 = menantu, 5 = cucu, 6 = orang tua, 7 = family lain, 8 = pembantu, 9 = lainnya) 2. Status perkawinan (1 = kawin, 2 = belum kawin, 3 = cerai hidup, 4 = cerai mati) 3. Agama (1 = islam, 2 = Kristen, 3 = katolik, 4 = hindu, 5 = budha, 6 = konghucu) 4. Pendidikan (1 = tidak pernah sekolah, 2 = tidak tamat SD/MI, 3 = tamat SD/MI, 4 = tamat SLTP/MTS, 5 = tamat SLTA/MA, 6 = tama D1/D2/D3, 7 = tamat PT) 5. Pekerjaan ( 1 = tidak kerja, 2 = sekolah, 3 = TNI/Polri, 4 = PNS/Pegawai, 5 = wiraswasta, 6 = petani, 7 = nelayan, 8 = buruh, 9 = lainnya) V.



KETERANGAN INDIVIDU



1. Identitas Anggota Keluarga No 1 2 3 4



Keterangan Individu Nama Nomor Urut dalam keluarga Usia (jika < 5 tahun tuliskan dalam usia bulan) Jenis Kelamin



: : :



2. Masalah Terkait Kesehatan /Gangguan Kesehatan No 1 2 3



Masalah terkait Kesehatan / Gangguan kesehatan Ket Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN Ya: Tidak : ? Apakah saudara merokok ? Ya: Tidak : Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Ya: Tidak :



4 5 6 7



8 9 10



11 12 13 14



15



Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? Apakah saudara pernah di diagnosis TB (paru) ? Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama (6 bulan) ? Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala ; dahak bercampur darah/ batuk darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ? Apakah saudara pernah didiagnosis mendertia tekanan darah tinggi / hipertensi ? Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/ hipertensi secara teratur ? Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ? Hasil pengkuran tekanan darah saat ini : Sistolik : (mmHg) Diastolik : (mmHg) Untuk anggota keluarga berstatus menikah. Apakah saudara atau pasangan suadara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB ? Untuk ibu yg memiliki anggota keluarga usia 0,800



: keluarga sehat



Nilai indeks 0,500 – 0,800



: pra sehat



Nilai indeks < 0,500



: tidak sehat



2. Cara menghitung Indeks Keluarga Sehat (IKS) Menghitung indeks kesehatan keluarga dilakukan dengan cara memberikan nilai pada masing masing indicator pada masing masing anggota keluarga. Pemberian nilai dilakukan dengan syarat sebagai berikut : 1) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarga dengan status Y (ya), maka indicator tersebut dalam keluarga bernilai 1 2) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarga dengan status T (tidak), maka indicator tersebut dalam keluarga bernilai 0 3) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarag dengan status N (indicator yang tidak berlaku), maka indicator tersebut dalam satu keluarga tetap dengan status N (tidak dihitung) 4) Jika dalam satu indicator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka indicator tersebut dalam satu keluarga akan bernilai 0 mesikpun didalamnya terdapat status Y ataupun N. Matriks : contoh penghitungan Indeks keluarga Sehat dengan Jumlah anggota keluarga 5 orang : No 1 2 3 4 5 6 7



Indikator Keluarga mengikuti program KB Ibu melakukan persalinan di faskes Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI eksklusif Balita dipantau pertumbuhannya Penderita TB mendapatkan pengobatan sesuai standar Penderita hipertensi melakukan



Kelg



Anggota dalam Keluarga 1 2 3 4 5 N* Y Y T



1 1 0



N



N



N



1 0 N



T



N



N



0



Y



Y T



Nilai



pengobatan secara teratur 8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan Y 1 pengobatan dan tidak ditelantarkan 9 Anggota keluarga tidak ada yang T N N 0 merokok 10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y 1 11 Keluarga mempunyai akses sarana air Y 1 bersih 12 Keluarga mempunyai akses dan Y 1 menggunakan jamban sehat Indikator Keluarga sehat = Jumlah indicator bernilai 1/ (12 = 7/ ( 12 -1)= 0,636 – Jumlah N) Keterangan : Berdasarkan indeks keluarga sehat, maka keluarga tersebut dalam kategori keluarga Pra Sehat. Nilai indeks > 0,800



: keluarga sehat



Nilai indeks 0,500 – 0,800



: pra sehat



Nilai indeks < 0,500



: tidak sehat



3. Menghitung Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat RT/RW/Kelurahan/Desa Untuk mengetahui status kesehatan keluarga di suatu wilayah maka dapat dihitung IKS tingkat RT/RW/Kelurahan/Desa dengan menggunakan rumus sebagai berikut : Jumlah keluarga dengan IKS > 0,800 IKS RT/RW = Jumlah seluruh keluarga yang dikaji dalam wilayah tersebut



Keterangan : 1) Nilai > 0,800



= RT/RW/Kelurahan/Desa Sehat



2) Nilai 0,500- 0,800



= RT/RW/Kelurahan/Desa Pra Sehat



3) Nilai < 0,500



= RT/RW/Kelurhan/Desa Tidak Sehat