![Format Kredensial Atlm [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/format-kredensial-atlm.jpg)
15 0 436 KB
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
FORM K.1
APLIKASI KREDENSIAL A. IDENTITAS NAKES Nama Pemohon: .............................................................................................................. NIP : .............................................................................................................. Tanggal Lahir : ........./........./........... (tanggal/bulan/tahun) Alamat
: ..............................................................................................................
........................................................................................................................................ Telepon
: .....................................
Hp: .....................................
Email
: .............................................................................................................
B. STATUS REGISTRASI Nomor Registrasi/No.STR Nomor Ijazah
: ..................................................................................
: ..............................................................................................
Nama Insitusi Pendidikan : .............................................................................................. Tanggal Lulus
: ..............................................................................................
Kualifikasi Pendidikan
: Diploma III/IV/S1 Analis Medis
Penjenjangan Karir perlu)
: Paket I/II/III/IV
(coret yang tidak perlu) ( coret yang tidak
Nomor Sertifikat Kompetensi:............................................................................................. Masa Berlaku Sampai
: ........ /......... /......... (tanggal/bulan/tahun)
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak) Awal (kredensial) Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenngan ....................................
Form Asesmen Kredensial ATLM
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
D. PRASYARAT KREDENSIALING a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir? Ya
Tidak
.............................................................................................................................. .............................................................................................................................. b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang mnjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis. Ya
Tidak
.............................................................................................................................. .............................................................................................................................. c. Apakah kewenangan klinis anda perna :
Dikurangi
Ya
Tidak
Dicabut
Tidak
Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi : ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... d. Apakah anda perna terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. Ya
Tidak
....................................................................................................................... .......................................................................................................................
Form Asesmen Kredensial ATLM
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
e. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi ATLM yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir Tahun Insitusi Kegiatan Bukti (Nomor sertifikat/Surat Tugas/SK) Penyelenggara Kegiatan
Jenis Kegiatan
f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih) No
Kewenangan Klinis
Bukti Pendukung
Keterangan
E. PERNYATAAN Saya mengatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam buku dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka . Saya bersedia menangung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku. Tanda Tangan
: ...............................................................
Nama Jelas
: .................................................. (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal
:......./........./ .........
Form Asesmen Kredensial ATLM
(tanggal/bulan/tahun)
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI A. Data Pribadi Nama Lengkap
:
Tempat / tgl. Lahir
:
Jenis kelamin
: Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan
:
Alamat rumah
: Kode Pos :
No. Telepon / Email
: Rumah : Hp :
Kantor
:
E-mail
:
Jenjang karir saat ini (bila ada) : B. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi) Pendidikan
Tahun Lulus
Nama Insitusi Pendidikan
C. Data Pekerjaan Nama rumah
Pindah / Rotasi / Mutasi
Posisi
sakit/unit Mulai (bln/tahun)
Sampai (bln/thn)
,
2018
(nama jelas)
*) Coret yang tidak perlu
Form Asesmen Kredensial ATLM
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
D. BUKTI PENDUKUNG BUKTI PENDUKUNG (STR, SIP/SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training
KELENGKAPAN BUKTI
Record, Log Book, Clinial Privilege ) STR
YA
SIP/SIK Ijaza Terbaru (Bila ada) :
Sertifikat Pelatihan 3 Bulan terakhir :
Training Record Log Book Clinical Previlege (Rincian Kewenangan Klinis) SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)
Rekomendasi
Asesi
Bukti - bukti pendukung telah sesuai Nama dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti - bukti pendukung belum sesuai Tanggal dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk
melengkapi
sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Catatan
Asesor Nama Tanda Tangan
Tanggal
Form Asesmen Kredensial ATLM
TIDAK
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
FORM AK.2
KONSULTASI PR ASESMEN Nama Aesi
:
Tanggal
:
Nama Asesor :
Waktu
:
Jenjang Karir :
Tempat
:
Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen. Bukti Pendukung
Kesesuaian Bukti (Diisi oleh asesor dengan Check list (√) sebagai tanda Valid, Asli, Terkini, Memadai)
Penilaian Lanjut (Diisi oleh asesor dengan check list (√) sebagai tanda harus dilengkapi)
STR SIP/SIK Ijazah Terbaru (Bila ada)
Cinical Privilege Training Record Log Book Pelatihan : (3 tahun terakhir) Rekomendasi :
Asesi
Bukti - bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan
sehingga
dapat
Nama
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanda Tangan Bukti - bukti pendukung belum sesuai dengan diminta
persyaratan untuk
sehingga
melengkapi
Asesor
peserta sesuai Nama
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Catatan : Pelaksnaan asesmen akan dilaksanakan : Tangal : Jam : Tempat : Metode :
Form Asesmen Kredensial ATLM
Ket
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
FORM AK. 3
A. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA LISAN Nama Asesi
:
Tanggal
:
Nama asesor :
Waktu
:
Jenjang Karir :
Tempat
:
Sumber Pembanding (SPO dan Lain-lain) No
Uraian Kompetensi
Form Asesmen Kredensial ATLM
: Pertanyaan
Indikator Ketercapaian/Jawaban yang diharakan
Jawaban Asesi
Ketercapaian Ya Tidak
Tanda Tangan Asesi.................................................
Tanggal....................................................
Tanda Tangan Asesor ..............................................
Tanggal....................................................
Form Asesmen Kredensial ATLM
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
FORM AK. 3
B. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA OBSERVASI Nama Asesi
:
Tanggal
:
Nama asesor :
Waktu
:
Jenjang Karir :
Tempat
:
Sumber Pembanding (SPO dan Lain-lain) No
Uraian Kompetensi
Form Asesmen Kredensial ATLM
: Keterampilan
Indikator Ketercapaian/Jawaban yang diharakan
Jawaban Asesi
Ketercapaian Ya Tidak
Tanda Tangan Asesi.................................................
Tanggal....................................................
Tanda Tangan Asesor ..............................................
Tanggal....................................................
Form Asesmen Kredensial ATLM
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
FORM AK. 3
C. INSTRUMEN PENILAIAN SECARA TERTULIS Nama Asesi
:
Tanggal
:
Nama asesor :
Waktu
:
Jenjang Karir :
Tempat
:
Sumber Pembanding (SPO dan Lain-lain) No
Uraian Kompetensi
Form Asesmen Kredensial ATLM
:
Pertanyaan Tertulis
Indikator Ketercapaian/Jawaban yang diharakan
Jawaban Asesi
Ketercapaian Ya Tidak
Tanda Tangan Asesi.................................................
Tanggal....................................................
Tanda Tangan Asesor ..............................................
Tanggal....................................................
Form Asesmen Kredensial ATLM
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
FORM AK.4
PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI Nama Asesi
:
Tanggal
:
Nama Asesor :
Waktu
:
Jenjang Karir :
Tempat
:
Penjelasan untuk asesor : 1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi yang dilakukan asesmen. 2. asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang telah ditentukan. 3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat ditunjukan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan. 4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban asesi secara tertulis atau lisan bukti tidak langusng berupa ijazah, sertifikat pelatihan dan bukti tambahan berupa training record, log book dan bukti rekomendasi. 5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan kompeten (K) atau belum kompeten (BK) . 6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan. 7. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen. 8. Beri tanda ( √ ) pada kolom yang dipilih dengan symbol *) Bukti-Bukti *) No
Unit Kompetensi
Uraian Kompetensi
Bukti Langsung
Bukti Tidak Langsung
Keputusan Bukti Tambahan
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Form Asesmen Kredensial ATLM
K
BK
RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrsk
REKOMENDASI ASESOR Asesi telah diberikan umpan balik proses asesmen
Nama Asesor :
dan diinformasikan keputusan hasil asesmen kompetensi. Tanda Tangan : Berdasarkan hasil asesmen tersebut, asesi ( Direkomendasikan / tidak direkomendasikan * ) ..............................
Hari/Tgl/Bln/Thn :
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli / Supervisor/ melaksanakan asesmen pada kompetensi ini dan Konsultan
:
saya menyatakan : Setuju
Tidak Setuju Tanda Tangan :
Hari/Tgl/Bln/Thn : Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses
Nama Asesi :
asesment beserta bukti-bukti dan telah mendapatkan informasi keputusan hasil asesmen dan penjelasannya.
Tanda Tangan :
Saya menyatakan : Setuju
Tidak Setuju Hari/Tgl/Bln/Thn :
Catatan
Disetujui : Konawe, Tanggal :
/
/ 2018
Lead Asesor
(
)
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD ) Form Asesmen Kredensial ATLM
RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
FORM AK.4
PERMOHONAN BANDING ASESMN KOMPETENSI
Kepada Yth, Tim Asesor Rumah Sakit
Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmen dengan rincian sebagai berikut : Tanggal Penetapan :............../.........../...........
(tanggal/bulan/tahun)
Kompetensi yang kompeten/tidak kompeten (tulis dengan huruf cetak) : ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Dasar pengajuan banding adalah : (Tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan dokumen terkait) ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.
Konawe, ....../....../........ Pemohon
(
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Form Asesmen Kredensial ATLM
)
RUMAH SAKIT KONAWE JL. Diponegoro No.301 Tuoy Unaaha Telp. ( 0408 ) 24211014 Fax ( 0408 ) 2422349
website ://www.bludrskonawekab.go.id Email: bludrskonawekab
PERSETUJUAN ASESMEN PETUNJUK : PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP KEWENANGAN KLINIS YANG DI USULKAN
Form Asesmen Kredensial ATLM
