Format Lap. SPJ Kecacingan [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI KEUAN INDONESIA NOMOR 113/PMK.0



PERJALANAN DINAS JABA NEGERI BAGI PEJABAT NEGAR NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK



DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan



: Nurmaftuhah, Amd.Kep :: Perawat



Berdasarkan Surat Perintah (SP) Nomor: 800/98/PKM/IV/2019 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : tanggal 06 April 2018 1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : NO 1



URAIAN



JUMLAH



Rp Transport Lokal Dalam Kota Petugas Puskesmas dalam rangka Pelaksanaan POPM Kecacingan di SD/MI; Dari Puskesmas Beber ke SDN 1 Sindangkasih (PP); Pelaksanaan tanggal 23 April 2019



1



JUMLAH:



1



Rp



2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dim apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan ter Negara Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya



Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinkes Prov. Jabar (029017)



Kab. Cirebon, 23 April Pelaksana SP,



AAN HERMAWAN, S.Kom NIP. 19810514 200901 1 001



Nurmaftuhah, Amd.Ke NIP. -



ERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK DONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG



PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM EGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI EGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP



Disesuaikan dengan nama dan nip petugas yang tertera di ST



gguhnya bahwa :



roleh bukti-bukti



JUMLAH



Rp



Rp



150,000 Disesuaikan dengan tanggal dan lokasi kegiatan sesuai ST



150,000



n Perjalanan Dinas dimaksud dan nyetorkan kelebihan tersebut ke Kas



ana mestinya



ab. Cirebon, 23 April 2018 elaksana SP,



Disesuaikan dengan tanggal pelaksanaan sesuai ST



urmaftuhah, Amd.Kep -