Format Laporan Bidan Desa [PDF]

Citation preview

REKAPITULASI KEGIATAN BIDAN ( SBG SUMBER UNT MEMASUKKAN DATA DI BERBA DESA SAWANGAN PUSKESMAS DORO II TH 2017



Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember



* DI ISI SETIAP BULAN



K-3



(K1)



(K3)



K-4



PKD



K-2



Rumah Bersalin



K-1



90



Puskesmas



≤SD >SD



30



PERSALINAN DI



Rumah Sakit



≤SD >SD



BULAN



RESTI BUMIL



MASY.



BULIN



Tablet FE



NAKES



BUMIL



KUNJUNGAN BUMIL KR-BUMIL



PENDIDIKAN



BAGAI VARIABEL D LAP. KIA, SPT RR, PWS, dll )



DI



PENOLONG



KUNJ.NEONATAL



DKN BAYI



Nakes Lain



BIDAN



DOKTER



RMH PSN



PD BERSLN



KN-1



L



P



KN-2



L



P



Kunj Ibu (di posy/pkd/pustu) KN-3



L



P



IBU MENETEKI IBU HAMIL



B



L



B



L



REKAPITULASI KUNJUNGAN ANAK DESA LARIKAN PUSKESMAS DOROII TH 2016



B



L



> 45 th



L



40-44 th



B



35-39



L



30-34 th



L



25-29 th



B



L



Ibu umur 15-19 th



B



L



Total Lahir Hidup



B



Jml bayi



ABA 1-5 th



B



5-6th Sht 5-6 th skt Kematian By & ABA By 29 hr-11 bl



ABA Skt



Neon 7-28 Hr



ABA sht



0-6 hr



By Skt



TN



BULAN



By Sht



Bayi Lahir Hidup



KEMATIAN



20-24 th



KUNJUNGAN PUSKESMAS



Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember



* Bidan Desa membuat yang perbulan. Data yang diperoleh dari Puskesmas, Posy, PKD, Pusling, Pustu, TK / PAUD sesuai wilayah binaan Bayi sehat di posyandu : khusus yg diimunisasi / ada keluhan lain. Penimbangan saja tdk masuk. Anak Balita sehat : di PAUD APRAS ( 5-6 th ) sehat : di TK Bayi, Balita, APRAS Sakit di PKD, Posyandu, Pusling, Pustu, Puskesmas dg MTBS



n msg2 Ibu umur



Ʃ Murid PAUD



Ʃ PAUD



Ʃ murid TK RA/BA



Ʃ TK RA / BA



Ʃ Murid TK



Ʃ TK



Ditlg dukun tdk trlatih



Ditlg dukun terlatih



Di tlg Nakesh



> 45 th



40-44 th



35-39



30-34 th



25-29 th



20-24 th



15-19 th



Bayi Lahir Mati Kesehatan Anak



CATATAN GAWAT DARURAT OBSTETRI TH 20 PUSKESMAS DORO II DESA SAWANGAN BULAN MARET



NO



NAMA ISTRI / SUAMI



Alamat



Umur Ibu



GPA



HAP,HPP,AB Infeksi/S PEB / Partus Partus KPD CPD Pre Serotinus Grande epsis PE Macet Lama Term Multi RETPLAS, dll



2017 AN



DI RUJUK Primi Tua/ Rwyt Peny.yg Lain - Lain TOTAL Gemelli SC Kasus Muda Menyertai (sebutkan) TIDAK KE



Keterangan



LAPORAN LANSIA UNTUK BIDAN PEMBINA DESA SAWANGA PUSKESMAS DOROII TH 2017 BULAN JUNI Sasaran Usila yg Datang



KEMANDIRI Jenis Kelainan yg AN



HASILPEMERIKSAAN



* IMT diisi dg angka ̶ lihat di KMS Lansia * Kemandirian : A. Bila tergantung pd org lain B. Bila kadang2 memerlukan bantuan org lain c. Mampu melakukan keg. Sendiri



Hipertensi



IMT Lebih



IMT NADI HB



IMT Kurang



TB



Mental Emosional



BB



C



P



B



L



A



ALAMAT



TENSI



NAMA LANSIA



GLUCOSE



NO



PROT URIN



Umur



* IMT kurang bila Ind * IMT Lebih bila indek * IMT Normal adalah



ndeks Masa Tubuh Kurang dari 18,5 deks Masa Tubuh ( IMT ) lebih dari 25 ah 18,5 - 25



Selesai



Lama



Baru



Dirujuk Ke



di Obati



Jumlah



Peny. Lain



Gangguan Ginjal



DM



Anemia



Hipotensi



Kasus Lansia yg ditemukan pd Usila Pengoba tan diKonseling



Keterangan (Bisa diisi Jenis kegiatan yg diberikan)



GAN



Nama Ibu / Suami



Persal



* DI ISI SETIAP BULAN



Umur Ibu



Alamat



G.P.A



> SD ( SMP keatas)



Tgl



≤ SD



NO



Pendidika Jenis n Ibu Kelami n inj L



Berat Bayi Lahir IMD



P vit.k1



2000 < 2500 - > 2000 2500 gr 3000 3000 gr gr gr



Macam Persalinan



CATATAN PERSALINAN BIDAN DESA SAWANGA PUSKESMAS DOROII BULAN MARET TH 2017



Rmh Bidan



RMH PASIEN



RB / BP



PUSKESMAS



Penolong



RS



Dukun



Dokter



Bidan



GAN



Tempat Persalinan Keadaan



IBU



H † BAYI



H †



Ket



LAPORAN KEGIATAN P4K TH 2017 DESA SAW PUSKESMAS DORO II NO



POTENSI GAWAT



1



Terlalu Muda Hamil I umur < 16 TH



2



Terlalu lambat hamil I stlh kawin 4 th / lebih



3



Terlalu tua hamil I umur 35 th / lebih



4



Terlalu cepat punya anak jarak < 2 th



5



Terlalau lama punya anak lg jarak 10 th / lebih



6



Terlalu banyak punya anak 4 / lebih



7



Terlalau tua , hamil umur 35 th / lebih



8



TB 145 / Kurang , blm pernah melahirkan normal



9



Riwayat Obstetri jelek



10



Riwayat melahirkan dg tindakan Vaccum



11



Riwayat melahirkan dg Manual / Perd PP



12



Riwayat melahirkan dg SC



BULAN JANUARI FEBRUARI MARET



APRIL



MEI



JUNI



JULI



13. KEK. Lila < 23,5 cm JUMLAH POTENSI GAWAT



TANDA BAHAYA 1



Anemia ,



2



Malaria , TB , Jantung



3



Keracunan Kehamilan / Pre Eklamsi



4



Hamil Kembar



5



Hidramnion



6



Janin Mati dlm Kandungan



7



Serotinus



8



Letak Sungsang



9



Letak Lintang JUMLAH TANDA BAHAYA



ADA GAWAT DARURAT 1



Perdarahan



2



Eklamsi



JUMLAH ADA GAWAT DARURAT



TOTAL



ket : diisi unt kasus resti yg baru ditemukan bln ini Bidan desa harus punya data nama ibu dg resti tsb Setiap bulan bidan membuat laporan kasus ibu hamil dg resti yg hrs bersalin di RS pd bln ini dan bn depan ( HPL 2BLN ) berikut renc R



AWANGAN



AN AGUSTUS



SEPTEMBE OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TOTAL R



nc RS yg dituju



HASIL KEGIATAN STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DIN DESA SAWANGAN PUSKESMAS BULAN FEBRUARI ( KELOMPOK U NO



NAMA ANAK



1



2



JENIS KEL L



P



3



4



BB/ TB status gizi Kesan



Tindakan



Lingkar Kepala Kesan



Tindakan



Arah garis Pertumbuhan Kesan



Tindakan



KPSP Kesan



Tindakan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL



BULAN FEBRUARI ( KELOMPOK UM JENIS KEL NO



NAMA ANAK



L



P



BB/ TB



Lingkar



Arah garis



status gizi



Kepala



Pertumbuhan



Kesan



Tindakan



Kesan



Tindakan



Kesan



Tindakan



KPSP



Kesan



Tindakan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL



HASIL KEGIATAN STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DIN DESA SAWANGAN PUSKESMAS



BULAN FEBRUARI ( KELOMPOK U BB/ TB status gizi



JENIS KEL NO



DESA



L



P



Kesan



Tindakan



Lingkar Kepala Kesan



Tindakan



Arah garis Pertumbuhan Kesan



Tindakan



KPSP Kesan



Tindakan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL



FEBRUARI 2013 ( KELOMPOK UM JENIS KEL NO



DESA



L



P



BB/ TB



Lingkar



Arah garis



status gizi



Kepala



Pertumbuhan



Kesan



Tindakan



Kesan



Tindakan



Kesan



Tindakan



KPSP Kesan



Tindakan



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL



DAFTAR REKAPITULASI KEGIATAN STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVE DESA SIDOHARJO BULAN FEBRUARI 2013 ( UMUR



JENIS KEL NO



KELOMPOK UMUR



1



0- 1 TH



2



1- 3 TH



3



3- 5 TH



4



5- 6 TH



L



P



BB/ TB status gizi N



TN



Lingkar Kepala N



TN



Arah garis Pertumbuhan N



TN



KPSP N



TN



TOTAL



KET. Bidan pembina desa setiap bulan melakukan kegiatan SDIDTK di posyandu / TK / PAUD masing2, dimasukan di format ini. Setiap kegiatan harus menggunakan buku panduan SDIDTK yg ada di puskesmas serta membawa alat bantu seperlunya ( maks setiap Khusus APRAS: setiap anak di DDTK 6 bln sekali. Misal, 10 anak di SDIDTK bln Juli akan di ulang pada bulan januari tahun berikutnya PENILAIAN: Status gizi : gizi baik, gizi kurang, gizi buruk, gizi lebih Lingkar Kepala : normal, mikrosefal, makrosefal Arah Garis Pertumbuhan : N2, N1, T1, T2, T3



KPSP (kuesener prasekrining perkembangan) : sesuai, meragukan, penyimpangan TDL (tes daya lihat) : normal , curiga TDD (tes daya dengar) : normal, curiga ada gangguan KMME (kuesener masalah mental emosional): normal, curiga ada CHAT (checklist for autism in toddlers) : risiko tinggi, risiko rendah, gangguan lain, normal GPPH (gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas): kemungkinan, bukan



DAFTAR REKAPITULASI KEGIATAN STIMULASI ,DETEKSI DAN INTERVE DESA SIDOHARJO BULAN FEBRUARI 2013 ( UMUR JENIS KEL NO



KELOMPOK UMUR



1



0- 1 TH



2



1- 3 TH



3



3- 5 TH



4



5- 6 TH TOTAL



L



P



BB/ TB status gizi N



TN



Lingkar Kepala N



TN



Arah garis Pertumbuhan N



TN



KPSP N



TN



NI TUMBUH KEMBANG ( SDIDTK ) ANAK AS DORO 2 UMUR 0-1 TH ) TDL ≥ 3 tahun Kesan



Tindakan



TDD Kesan



Tindakan



KMME 3 - 6 tahun Kesan



Tindakan



CHAT 18 bulan - 3 tahun Kesan



Tindakan



GPPH > 3 tahun Kesan



Tindakan



UMUR 1 - 3 TH ) TDL ( ≥ 3 tahun ) Kesan



Tindakan



TDD



Kesan



Tindakan



KMME ( 3 - 6 tahun ) Kesan



Tindakan



NI TUMBUH KEMBANG ( SDIDTK ) ANAK AS DORO 2



CHAT



GPPH



(18 bulan - 3 tahun)



( > 3 tahun )



Kesan



Tindakan



Kesan



Tindakan



UMUR 3-5 TH ) TDL ( ≥ 3 tahun ) Kesan



Tindakan



TDD Kesan



Tindakan



KMME ( 3 - 6 tahun ) Kesan



Tindakan



CHAT (18 bulan - 3 tahun) Kesan



Tindakan



GPPH ( > 3 tahun ) Kesan



Tindakan



MUR 5 - 6 TH ) TDL



TDD



( ≥ 3 tahun ) Kesan



Tindakan



Kesan



Tindakan



KMME



CHAT



GPPH



( 3 - 6 tahun )



(18 bulan - 3 tahun)



( > 3 tahun )



Kesan



Tindakan



VENSI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) ANAK



R 0-6 TH)



Kesan



Tindakan



Kesan



Tindakan



TDL ( ≥ 3 tahun ) N



TN



KMME ( 3 - 6 tahun )



TDD N



TN



N



CHAT (18 bulan - 3 tahun)



TN



N



TN



GPPH ( > 3 tahun ) N



TN



p kegiatan 10 anak / sesuai jumlah seluruh murid TK dibagi 6 bulan )



a ada gangguan da gangguan



VENSI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) ANAK



R 0-6 TH) TDL ( ≥ 3 tahun ) N



TN



KMME ( 3 - 6 tahun )



TDD N



TN



N



TN



CHAT (18 bulan - 3 tahun) N



TN



GPPH ( > 3 tahun ) N



TN



∑ sasaran Bayi NO



PUSKES MAS



∑ Anak Balita ∑ Penduduk



L



P



(0-11 bulan) 0 - 11 bln L



P



∑ Anak Pra Sekolah



(12-59 bulan) L



P



(60-71 bulan) L



P



DATA SASARAN Sasaran Remaja 10 - 14 Th L



P



∑ Siswa



15 - < 18 Th L



P



Kelas 1



Kelas 1



TK (TK/RA/ BA) L



P



L



SD/MI P



L



SMP/MTs P



Kelas 1 SMA/MA/SMK L P



TK/RA



∑ Sekolah



SD/MI SMP/MTs SMA/MA/



REKAPITULASI KEMATIAN ANAK & PE PUSKESMAS DORO II TH 201 DESA SAWANGAN



KEMATIAN & PENYEBABNYA ∑ Kematian Bayi



1



Januari



2



Februari



3



Maret



4



April



5



Mei



6



Juni



7



Juli



8



Agustus



9



September



10



Oktober



11



November



12



Desember



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



Lain-lain



Ikterus



Infeksi



∑ Kematian 7-28 hari



Ket lain-lain



P



∑ Kematian 0-6 hari



Kelainan Kongenital



L



Total



Sepsis/



2500 gr



Tetanus Neonaturum



∑ Lahir mati



BULAN



Sebab Kematian Neonatal



Asfiksia



NO



Kematian Neonatal



BBLR



Total lahir hidup



(29 hr - 11 (bln) 29hr11bln) L



P



Ket lain-lain



Lain-lain



Kelainan Saraf



Tetanus



Kelainan Saluran Cerna



Diare



Pneumonia



(12-59 bulan) ( 12-59bln)



L Campak



Ket lain-lain



Lain-lain



Demam Berdarah Dengue



P Malaria



Sebab Kematian Bayi



Diare



YA



ISPA



PENYEBABNYA 017



∑ Kematian Anak Balita Sebab Kematian Anak Balita



10-14 thn



5-9 thn



∑ Kekerasan Fisik



1-4 thn



0-11 bln



15-18 thn



10-14 thn



5-9 thn



∑ Kekerasan Seksual



1-4 thn



0-11 bln



15-18 thn



10-14 thn



ALAMAT



5-9 thn



NAMA



1-4 thn



NO



0-11 bln



CAKUPAN



DATA CAKUPAN PROG Jenis Kekerasan ∑ Kekerasan Emosional



15-18 thn



10-14 thn



5-9 thn



∑ Kekerasan Penelantaran



1-4 thn



0-11 bln



15-18 thn



10-14 thn



5-9 thn



1-4 thn



0-11 bln



15-18 thn



GRAM



n ∑ Kekerasan Trafiking



PENCATATAN LAPORAN KEMATIAN PUSKESMAS DOROII TH 201 DESASAWANGAN PEMERIKSAAN



* Ditulis Apabila ada Kematian Anak



RSIA



RB



PUSKESMAS



Polindes



Jalan



Rumah



> 1 Tahun



> 1 Bulan



> 1 Minggu



< 1 minggu



Alamat



Tanggal



Nama Ayah & Ibu



Jam



Nama Bayi



Tanggal



NO



PUSTU



TEMPAT KEMATIAN



Kelahirannya Kematian ( Tulis Umur Anak)



Asfksia



BBLR



RSODHA



RSU



TN Lain - Lain



Kelainan Saraf



Kelainan Sal. Cerna



Diase



Pnemonia



Hipotermi



Infeksi



Masalah Hematologi



Gangguan Pemberian ASI



AN ANAK 17



PENYEBAB KEMATIAN



KET



BUKU PENCATATAN LAPORAN KEMATIAN IBU (UNTUK BIDA PUSKESMAS DOROII TH 2 DESA SAWANGAN



* DI TULIS APABILA ADA KEMATIAN IBU



DISTOSIA



INFEKSI



P'DARAHAN



PERSALINAN



HDK



LAIN-LAIN



INFEKSI



P'DARAHAN



JAM



HAMIL > 20 MG



HDK



TANGGAL



> 6 MG



NAMA SUAMI



BUATAN



NAMA IBU



HAMIL 3000 gr < 2000 gr2000-2500 gr



L



P



L



P



L



P



L



P



L



P



* Di isi apabila ada Kunjungan Neonatus * Kegiatan KN dengan membawa format MTBM agar komplikasi Neonatal tertangani



37.5 c



Berat Badan Bayi Lahir



Jns Kelamin



Asfksia/nampak biru Ikterus (patologs/fsiologis) Hipotermi (T< 35c) / By merintih TN/Tanda2 kejang mnangis meleking tiba2 Nafas cpt ≥60/ lmbt 4 x (K1/bumil br)



JANUARI



Posyandu



Kunjungan Bumil



Total Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



FEBRUARI



Posyandu



Total



MARET



Posyandu



Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



Total Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



APRIL



Posyandu



Total Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



MEI



Posyandu



Total



JUNI



Posyandu



Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



Total Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



JULI



Posyandu



Total Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



AGUSTUS



Posyandu



Total



SEPTEMBER



Posyandu



Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



SEPT Total Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



OKTOBER



Posyandu



Total Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



NOVEMBER



Posyandu



Total



ESEMBER



Posyandu



Kunjungan Bumil K1



K2



K3



K4



Bumil Riil



Bumil



Jmlh Bumil



stiker P4K per pos > 4 x (K1/bumil br)



DESEM Total



UN 2017



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



Jumlah Bumil Resti



FORM PELAY. ANAK BALITA ( 12 - 59 Bulan ) DESA SAWANGAN TAHUN 2016 BULAN :MARET No



Nama Anak



L



P



Tanggal



Nama



Lahir



Orang Tua



Alamat



SDIDTK min 2x dlm sethn



Vit. A 2 X sethn



NB : Pelay. Anak Balita : Balita yg mndapat pmantauan pertumbuhan ( penimbangan ) min 8 X sethn Pemantauan perkembangan min 2 X setahun, vit.A 2 x setahun



FORM PELAY. ANAK BALITA ( 12 - 59 Bulan ) DESA SIDOHARJO TAHUN 2015 BULAN : No



Nama Anak



L



P



Tanggal



Nama



Lahir



Orang Tua



Alamat



SDIDTK



Vit. A



min 2x dlm sethn 2 X sethn



NB : Pelay. Anak Balita : Balita yg mndapat pmantauan pertumbuhan ( penimbangan ) min 8 X sethn Pemantauan perkembangan min 2 X setahun, vit.A 2 x setahun



FORM PELAY. ANAK BALITA ( 12 - 59 Bulan ) DESA ROGOSELO



TAHUN 2015 BULAN : No



Nama Anak



L



P



Tanggal



Nama



Lahir



Orang Tua



Alamat



SDIDTK



Vit. A



min 2x dlm sethn



2 X sethn



NB : Pelay. Anak Balita : Balita yg mndapat pmantauan pertumbuhan ( penimbangan ) min 8 X sethn Pemantauan perkembangan min 2 X setahun, vit.A 2 x setahun



FORM PELAY. ANAK BALITA ( 12 - 59 Bulan ) DESA HARJOSARI TAHUN 2015 BULAN : No



Nama Anak



L



P



Tanggal



Nama



Lahir



Orang Tua



Alamat



SDIDTK



Vit. A



min 2x dlm sethn



2 X sethn



NB : Pelay. Anak Balita : Balita yg mndapat pmantauan pertumbuhan ( penimbangan ) min 8 X sethn Pemantauan perkembangan min 2 X setahun, vit.A 2 x setahun



FORM PELAY. ANAK BALITA ( 12 - 59 Bulan ) DESA LARIKAN TAHUN 2015



BULAN : No



Nama Anak



L



P



Tanggal



Nama



Lahir



Orang Tua



Alamat



SDIDTK min 2x dlm sethn



Vit. A 2 X sethn



NB : Pelay. Anak Balita : Balita yg mndapat pmantauan pertumbuhan ( penimbangan ) min 8 X sethn Pemantauan perkembangan min 2 X setahun, vit.A 2 x setahun



FORM PELAY. ANAK BALITA ( 12 - 59 Bulan ) DESA SAWANGAN TAHUN 2015 BULAN : No



Nama Anak



L



P



Tanggal



Nama



Lahir



Orang Tua



Alamat



SDIDTK



Vit. A



min 2x dlm sethn



2 X sethn



NB : Pelay. Anak Balita : Balita yg mndapat pmantauan pertumbuhan ( penimbangan ) min 8 X sethn Pemantauan perkembangan min 2 X setahun, vit.A 2 x setahun



Buku KMS



n 8 X sethn,



Buku KMS



n 8 X sethn,



Buku KMS



n 8 X sethn,



Buku KMS



n 8 X sethn,



Buku KMS



n 8 X sethn,



Buku KMS



n 8 X sethn,



FORM. PELAYANAN NIFAS OLEH NAKES ( KF 3 ) DESA SAWANGAN TAHUN 2017 BULAN :MARET Nama No



Bufas



Umur



Nama



Tgl



Suami



Partus



KUNJUNGAN NIFAS ( Tulis Tgl n keadaan bufas saat GPA KF 1( 6 jam - 3 hr) KF2 ( 8 - 14 hr )



FORM. PELAYANAN NIFAS OLEH NAKES ( KF 3 ) DESA SIDOHARJO TAHUN 2015 BULAN :



No



Nama Bufas



Umur



Nama



Tgl



Suami



Partus



KUNJUNGAN NIFAS ( Tulis Tgl n keadaan bufas saat GPA KF 1( 6 jam - 3 hr) KF2 ( 8 - 14 hr )



FORM. PELAYANAN NIFAS OLEH NAKES ( KF 3 )



DESA ROGOSELO TAHUN 2015 BULAN : Nama No



Bufas



Umur



Nama



Tgl



Suami



Partus



KUNJUNGAN NIFAS ( Tulis Tgl n keadaan bufas saat GPA KF 1( 6 jam - 3 hr) KF2 ( 8 - 14 hr )



FORM. PELAYANAN NIFAS OLEH NAKES ( KF 3 ) DESA HARJOSARI TAHUN 2015 BULAN : Nama No



Nama



Tgl



Suami



Partus



Umur Bufas



KUNJUNGAN NIFAS ( Tulis Tgl n keadaan bufas saat GPA KF 1( 6 jam - 3 hr) KF2 ( 8 - 14 hr )



FORM. PELAYANAN NIFAS OLEH NAKES ( KF 3 ) DESA LARIKAN TAHUN 2015



BULAN :



No



Nama Bufas



Umur



Nama



Tgl



Suami



Partus



KUNJUNGAN NIFAS ( Tulis Tgl n keadaan bufas saat GPA KF 1( 6 jam - 3 hr) KF2 ( 8 - 14 hr )



FORM. PELAYANAN NIFAS OLEH NAKES ( KF 3 ) DESA SAWANGAN TAHUN 2015 BULAN :



No



Nama Bufas



Umur



Nama



Tgl



Suami



Partus



KUNJUNGAN NIFAS ( Tulis Tgl n keadaan bufas saat GPA KF 1( 6 jam - 3 hr) KF2 ( 8 - 14 hr )



)



keadaan bufas saat dikunjungi ) KF3 (36-42 hr )



)



keadaan bufas saat dikunjungi ) KF3 (36-42 hr )



)



keadaan bufas saat dikunjungi ) KF3 (36-42 hr )



)



keadaan bufas saat dikunjungi ) KF3 (36-42 hr )



)



keadaan bufas saat dikunjungi ) KF3 (36-42 hr )



)



keadaan bufas saat dikunjungi ) KF3 (36-42 hr )



LAPORAN KEMATIAN BAYI TAH DESA SAWANGAN



TGL



NAMA BAYI



L/P



NAMA ORTU



ALAMAT



TGL LAHIR



TGL LAHIR MENINGG MATI AL



PENYEBAB KEMATIAN (DIISI DIAGNOSA KEMATIAN) 0-6 HR



7-28 HR



BAYI TAHUN 2017 ANGAN



EMATIAN (DIISI KEMATIAN) 1-11 BL



Usia ANAK Kehamila KE n



BERAT LAHIR (Gram) 2500



Tempat Bersalin



Tempat



PENOLONG PERSALINAN



Meninggal DR



BIDAN DUKUN Lain2



KETERA NGAN