Format Laporan Kesehatan Tradisional Puskesmas [PDF]

Citation preview

FORMAT PUSKESMAS - 1



DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS…. TAHUN …..



JENIS KELAMIN NO



1



DESA/KELURAHAN



NAMA HATTRA



2



3



METODE UMUR



L



P



4a



4b



KETERAMPILAN RAMUAN



5



6a



MANUAL



TERAPI ENERGI



OLAH PIKIR



6b1



6b2



6b3



JUMLAH



Mengetahui, Kepala Puskesmas………..



………….,……………….2018 Pengelola Program Kesehatan Tradisional



(……………………………)



(……………………………)



NOMOR STPT



ALAMAT DAN NO.TELP



PENDIDIKAN TERAKHIR



7



8



9



FORMAT PUSKESMAS - 2



DATA KELOMPOK ASUHAN MANDIRI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BINAAN PUSKESMAS ……….. TAHUN ……



NO



DESA/KELURAHAN



NAMA KELOMPOK ASMAN



JUMLAH



NO. SK



1



2



3



4



5



JUMLAH



Mengetahui, Kepala Puskesmas………..



(……………………………)



………….,……………………….…….2018 Pengelola Program Kesehatan Tradisional



(……………………………)



FORMAT PUSKESMAS - 3



DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS …… TAHUN ….



PELAYANAN DALAM GEDUNG NO



1



WAKTU (BULAN)



2



PELAYANAN LUAR GEDUNG



Akupunktur



Akupresur



Herbal/Ramuan



Konseling Asman



Pembentukan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA dan Akupresur



Pendataan Hattra



3



4



5



6



7



8



dst..



Mengetahui, Kepala Puskesmas………..



………….,……………………………….….…….2018 Pengelola Program Kesehatan Tradisional



(……………………………)



(……………………………)