Format Laporan Monitoring Logistik Imunisasi [PDF]

Citation preview

Merk Lemari es. : Type / tahun :



Grafik pencatatan suhu. Tgl O C



1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29



30



31



P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S



.+16 .+15 .+14 .+13 .+12 .+11 .+10 .+9 .+8 .+7 .+6 .+5 .+4 .+3 .+2 .+1 0 .-1 .-2 .-3 .-4 .-5 FW. FT. VVM



Propinsi : Kabupaten. : Puskesmas :



Bulan : Tahun : Penanggung jawab



Catatan :



Keterangan : FW = Freeze watch beri tanda √ bila freeze watch dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze watch pecah. FT = Freeze Tag beri tanda √ bila freeze Tag dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze Tag bertanda silang. VVM = Periksa kondisi VVM pada vaksin yang disimpan, ambil satu sampel dari vaksin yang disimpan tulislah kondisi VVM ( Kondisi A, B, C atau D )



FORMAT PENCATATAN STOK VAKSIN KABUPATEN / KOTA JENIS ANTIGEN :……………….. Kabupaten / Kota : …………………………. NO



TANGGAL



DITERIMA DARI



1



2



3



BULAN : …………………………………… TAHUN : ……………………………………….



NO.SURAT PENGIRIMAN. / SBBK



DIPERGUNAKAN KE



4



PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI / VAKSIN



……………………………



5



JUMLAH PENERIMAAN



PENGELUARAN



6



7



NO BATCH/LOT



VVM



TGL KADALUARSA



SISA



KETERANGAN



8



9



10



11



12



MENGETAHUI, KEPALA DINAS KESEHATAN KAB / KOTA



………………………………………………..