Format Laporan Promotif Preventif Tahun 2015 Kirim PKM Ke KC [PDF]

Citation preview

LAPORAN PELAKSANAAN KIE MELALUI PENYULUHAN LANGSUNG Penyuluhan Kesehatan melalui Promosi Keliling Mobil Customer di KC (Ford Rangers / Mobile Care) S/D BULAN : ……………………. TAHUN : ..........



A. Laporan Kantor Cabang ke Divisi Regional Target No



Kab/ Kota



Frek



Biaya



Instansi yang dikunjungi/ Lokasi



Lingkup Kegiatan Tanggal Kegiatan



Nama Event



Biaya Penyuluhan



Konsultasi Kesehatan



Lain-Lain



B. Laporan Divisi Regional ke Kantor Pusat Target No



Kantor Cabang



Kab/ Kota



Realisasi Rincian



Frek



Biaya



Frek Kegiatan



Penyuluhan



Konsultasi Kesehatan



Lain-Lain



Biaya



A. Laporan Kantor Pusat No



Divisi Regional



Kantor Cabang



Target



Kab/ Kota Frek



Keterangan : -



Kelompok Biaya :



Realisasi Biaya



Frek Kegiatan



Biaya



............., .................2015 Kepala



- Akomodasi pelayanan informasi - Perjalanan dinas pelayanan informasi -



Kode Akun: - 8.10.04.05.1



.............................



DAFTAR HADIR SENAM SEHAT BAGI PESERTA PROLANIS PUSKESMAS ……………. KLUB……… Tanggal…………………..



PELAKSANAAN NO 1 2 3



Nama Peserta Dewi Novi



No.Kartu



No.HP



Alamat



0000963254891 0000963254892



08114758945 08114758941



SOHO KM I



dst.. TOTAL



-



………………,……………………..2015



Mengetahui Kepala Puskesmas …….



Pengelola Prolanis



………………………………..



…………………………………………………….



.2015



………….



Diagnosa DM Tipe II DM Tipe II



-



LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KLUB RISTI PUSKESMAS…………………



PELAKSANAAN NO



Nama Klub



1



Hatitas



Tanggal



Lokasi



Narasumber



Judul Materi



13-02-2015



Ruang Pertemuan PKM Kampung Baru



dr. Enita Sp.PD



Diet yang tepat bagi penderita DM



2 3 dst…….. TOTAL



-



…………………,……… Mengetahui Kepala Puskesmas …….



……………………………….. (Nip:………………………….)



Pengel



……………………… (Nip:…………



Jumlah Peserta



Biaya



60



Rp. 600.000,-



Keterangan



…………………,…………………………….. 2015



Pengelola Prolanis



………………………………………………….. (Nip:……………………...……..)



LAPORAN PELAKSANAAN



SKRINNING PREVENTIV PRIMER PUSKESMAS……………… No.



1 2 3



NAMA PESERTA



ADNAL



TANGGAL DISTRIBUSI



TANGGAL ENTRI



11/2/2015



20/2/2015



NO KARTU



000092136523



ALAMAT



KM 1



INSTANSI



BPJS



NO TELP



08114563278



dst..



………………,……………………..2015 Mengetahui Kepala Puskesmas …….



(………………………………..) Nip:………………………….



LAPORAN PELAKSANAAN SKRINNING PREVENTIV SEKUNDER PUSKESMAS……………… No 1 2 dst…



NAMA PESERTA Adnal



HASIL PEMERIKSAAN GDP GDPP 155



TOTAL



155



DIAGNOSA



-



DM Tipe II



………………,……………………..2015 Mengetahui Kepala Puskesmas …….



(………………………………..) Nip:……………………….



NO. KARTU 00003256147536



KETERANGAN



LAPORAN PELAKSANAAN SKRINNING IVA PUSKESMAS……………… No 1 2 3 dst…….



NAMA PESERTA Dewi



HASIL PEMERIKSAAN IVA



No. Kartu



-



TOTAL



No.HP



0000968532659



-



085326594879



TGL. Lahir 2-Nov-89



-



Cat: Lampirkan fotocopy kartu BPJS/Askes/Jamsostek/Jamkesmas



………………,……………………..2015 Mengetahui Kepala Puskesmas …….



(………………………………..) Nip:…………………………..



KETERANGAN



…………,……………………..2015



Mengetahui Kepala Puskesmas …….



………………………………..) Nip:…………………………..



LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS HOME VISIT PUSKESMAS……………………



Alasan Dikunjungi



No



Nama Peserta



1



Zaldi



Alamat



Mangkio



No. Kartu



Tanggal



000090002365984



Pasca Opname (√)



14/02/2015



2 3 dst……



TOTAL



-



-



Angka GDPP buruk selama 6 bln (√)



Tdk datang selama 6 bln berturut-turut (√)



Diagnosa Pasien adalah peserta baru (√)



√



KETERANGAN DM √



………………,……………………..2015 Mengetahui Kepala Puskesmas …….



(………………………………..)



HT



Nip:…………………………….



LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PPDM PUSKESMAS………………………………..



NO



TANGGAL



1 2 3



NAMA PESERTA



12/2/2015 Adnal



NO KARTU



JENIS KELAMIN



P/I/S



0000900123659



L



P



dst…….



*Pengisian Hasil Pemantauan ditulis pada tanggal pelaksanaan



BULAN MULAI TERDAFTAR



JANUARI



DIAGNOSA



DM



JANUARI



MINGGU I GDS



IMT (Kg/m2)



26



MINGGU II TEK. DARAH



IMT (Kg/m2)



GDS



MINGGU III TEK. DARAH



IMT (Kg/m2)



GDS



MINGGU IV TEK. DARAH



IMT (Kg/m2)



155 120/80



………………,……………………..2015 Mengetahui Kepala Puskesmas …….



(………………………………..) Nip:……………………………………….



.2015



….



dst…..



MINGGU IV GDS



TEK. DARAH



.) ……….



LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PPHT PUSKESMAS………………………………..



NO



TANGGAL



1 2 3



NAMA PESERTA



12/2/2015 Adnal



NO KARTU



00009001236598



dst…….



*Pengisian Hasil Pemantauan ditulis pada tanggal pelaksanaan secara berkala



JENIS KELAMIN



P/I/S



L



P



BULAN MULAI TERDAFTAR



JANUARI



JANUARI DIAGNOSA



MINGGU I GDS



IMT (Kg/m2)



DM



26



MINGGU II TEK. DARAH



IMT (Kg/m2)



GDS



MINGGU III TEK. DARAH



IMT (Kg/m2)



155 120/80



………………,……………………..2015 Mengetahui Kepala Puskesmas …….



GDS



TEK. DARAH



(………………………………..) Nip:………………………………………..



dst…..



MINGGU IV IMT (Kg/m2)



GDS



TEK. DARAH



NO



FREKUENSI



TANGGAL



1 2 3 dst…..



1



6/2/2015



LAPORAN KEGIATAN PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) JUMLAH PESERTA TEMPAT DM HT PKM PAGIMANA 30 20



JUMLAH BIAYA



KETERANGAN



………………,……………………..2015 Mengetahui Kepala Puskesmas …….



(………………………………..) Nip:……………………………………….