Format M16 [PDF]

Citation preview

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2019/2020



M-16



Format : 01 Form. US1



NAMA SEKOLAH STATUS SEKOLAH ALAMAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI



: ………………………. : ………………………. : ………………………. : ………………………. : KERTASEMAYA : INDRAMAYU : JAWA BARAT



NOMOR URT



INDUK ***)



NISN



1



2



3



NOMOR STATISTIK SEKOLAH Kode Propinsi Kode Kabupaten Kode Kecamatan *) Kode Sekolah **) NAMA CALON PESERTA



L/P



4



5



TEMPAT



DAN TANGGAL LAHIR 6



: : : :



AGAMA



NAMA ORANG TUA



ALAMAT



Keterangan



7



8



9



10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25



Kertasemaya,…………………………2020 Kepala Sekolah



………………………………… ………… NIP.…………………………….