21 0 371 KB
No Kasus
KEMENTERIANKESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1.
IDENTITAS RESPONDEN Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.1
1.2
a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus
Diisi Tim ……………………….. 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya 1. Ya 2. Tidak ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya 1. ya
2. Tidak
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim 2.1
2.2
2.3
a.Tanggal kematian
…../……/…….. hh/bb/tt
b.Jam kematian ……/…… jam/menit Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: Sebab neonatus meninggal 1. Sakit (termasuk trauma lahir) 2. Cedera/kecelakaan9. Tidak tahu
Hal 1 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
3.
IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
No 3.1 3.2
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ............................................................. Nama ibu ……………………………………….
3.3 3.4 3.5
Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu
3.8
………………tahun ……………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD3.Tamat SD 4. Tamat SMP5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah Nama bapak ……………………………………….. Umur bapak …………… tahun
3.9
Pekerjaan bapak
3.10
Pendidikan bapak
3.11
Alamat
3.12
Lantai rumah
3.13
Listrik
1. Ya2. Tidak
3.14
Sumber air bersih
1. Ya
3.15
Telepon
1. Ya2. Tidak
3.16
Stiker P4K
1. Ya
3.17
Memiliki buku KIA
1. Ya 2. Tidak
3.18
a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat b. Bisa ditempuh dalam a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas b. Bisa ditempuh dalam
3.6 3.7
3.19
Diisi Tim
……………………………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD3.Tamat SD 4. Tamat SMP5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Desa/Kelurahan: ............................. RT/RW:.............................................. Kecamatan:.......................................... Kabupaten/Kodya:............................ 1. Tanah2. Bukan tanah
2. Tidak
2. Tidak
................. km ................. menit ..................km ............... menit
4. NEONATUS 4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
Hal 2 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ 4b. KONDISI SAAT LAHIR Diisi Tim 4.1
a.Tanggal kelahiran
…../……/……..hh/bb/tt ……/…… jam/menit
4.2
b.Jam kelahiran a.Tunggal atau kembar
1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya
1.Hidup
&bagaimana kondisi
Jika mati, buat formulir kematian
2. Mati
kembarannya 4.3 4.4
4.5
4.6 4.7
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: a.Berat lahir ………… gram b. Jika tidak ditimbang,
1.Sangat kecil 2.Kecil
besar bayi menurut pendapat ibu
4. Besar
Umur gestasi, saat neonatus lahir Kelainan bawaan Jika jawaban ya, kelainan pada: a. Kepala b. Wajah c. Punggung d. Mulut dan atau bibir e. Mata f. Telinga g. Saluran pencernaan h. Saluran kencing i. Jantung j. Kaki dan atau tangan
……...............minggu, atau .………bulan 1. Ya 2. Tidak
Hal 3 dari 11
3.Normal
5. Sangat besar
1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.ya2. Tidak 1.ya2. Tidak 1.ya2. Tidak 1.ya2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak ................................... OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
....................................
k. Lainnya
4.8
4.9
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan) Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di: a. Kepala b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan c. Tulang patah d. Kulit memar/luka e. Lainnya Lahir dalam keadaan Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst
1.Ya
2. Tidak
1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak ………………….. 1.Lahir hidup 2.Lahirmati9.Ti dak tahu
4c. NEONATUS LAHIR MATI
Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.10
c. Janin hidup saat proses persalinan 4.11
Diisi Tim
Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……….. a. Gerakan janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……… b. Denyut jantung janin
1.Ya
Pada bayi yang lahir didapatkan a.Maserasi/ mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c. Berbau
2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh 3.Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya 2. Tidak
4d. NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.12
4.13
a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan
1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1. Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ……………………………………. ……………………………………. …………………………………… ……………………………………
4.15 Pelayanan yang didapat: a.Vit K1 b.Salep mata c.Mandi > 6 jam d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) Hal 4 dari 11
Diisi Tim
1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak
OVP 24Mei 2010
9. Tidak tahu 9. Tidak tahu 9. Tidak tahu 9. Tidak tahu RAHASIA
No Kasus
e.Diselimuti dan diberi topi f.Perawatan tali pusar g.Immunisasi Diperiksa petugas kesehatan h.umur 6-48 jam i. umur 3-7 hari j. umur 8-28 hari
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya,sebutkan .......................2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
4e. KONDISI TERBURUK
No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa 4.16 Kulit bayi: a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning
Jika kulit kuning:
4.17 Tali pusar:
Diisi Tim
1.Ya 2. Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal: a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e. Perdarahan f.Perawatan tali pusar yang telah diberikan, jika tidak normal
4.18
4.19
4.20 4.21 4.22
1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.............. Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............ Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia....... Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan bayi 1. Normal aktif Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia… mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia... Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia……… (dengan perabaan) 3.Demam, pada usia……………………. Kejang 1.Ya 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun
Hal 5 dari 11
1. Rata
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
2. Cekung, pada usia………… ………………. 3. Cembung/membonjol, pada usia ………… 4.24 Mata
1.Normal 2. Tidak normal Jika tidak normal a.Cekung/cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.25 Mulut bayi a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.26 Telinga a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada Jika jawaban ada: a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 4.28 Jika ya,jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan? …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. 4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak 4.30
Menyusu/minum
1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
4.31
ASI
1. Ya
4.32
Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ……….. diberikan selain ASI Sebutkan……………………… Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak Muntah 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak Perut 1. Normal 2.Tidak normal Jika jawaban tidak normal:
4.33
4.34
Hal 6 dari 11
2. Tidak
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
4.35
4.36
1. 2. 4.37
4.38
1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak c. Ada benjolan Berak: a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak b. Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak d.Lendir e.Ada darah Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak pertama 3. 1.Ya, pada usia….. 2. b.Kencing 3 Tidak hari Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya…………… Jika jawaban ya, ………………………………… Isilah informasi dibawah ini Informasi rujukan a. Kemana neonatus dirujuk? ………………………………………………………………………. b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan? ……………………………………………………………………… c. Kapan mencari pertolongan tsb? Tanggal: .......jam ......... d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)............................................................................................ ............................................................................................................... ................................................................................................................ ............................................................................................................... e. Jarak ke tempat rujukan ...................km f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............ g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menit h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?....................................... i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat )................................................................................................ ........................................................................................................... j. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ....................................................................................................................
5.RIWAYATKEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG Hal 7 dari 11
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No
Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai
5.1
Gravida/Partus/Abortus
5.2
Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali
5.3
5.4 5.5 5.6
5.7
G.....P......A......
Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan: a. Penolong....................................................................................................... b.Tempat ………………………………………………………….………….. c. Dana …………………………….....................................................………. d.Pendonor darah ………………………..................................…………… e.Transport…………………………………………………………………… Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:
a. Hb ≤ 10 g% b. Letak lintang pada usia kehamilan
5.8
Diisi Tim
> 32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah tinggi h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Berkurang atau hilangnya gerakan janin j. Apakah selama hamil, ibu merokok /alkohol/ obat/NAPZA
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG Lingkari dan isi pertanyaan
Diisi Tim
5.9
Perdarahan sebelum melahirkan
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 5.11
Keluar air ketuban sebelum mulas Partus macet/kelainan letak
1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12
Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi)
Hal 8 dari 11
1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
5.13
Kejang-kejang karena eklamsi
1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu
5.14
Panas tinggi
1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu
5.15
Keluar cairan berbau
1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu
5.16
Kesadaran menurun
1.Ya 2.Tidak9. Tidak tahu
5.17
Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/ Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes) yang sesuai, sebutkan bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ................... b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
No
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
5.18
Lama persalinan
5.19
Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam teratur) sampai melahirkan? Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong yang keluar dahulu 2. Tangan9. Tidak tahu Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Seksio sesarea 6.Lainnya…………….. Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga (Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, ............. Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak Jika jawaban ya,
5.20 5.21
5.22
5.23
a.Tempat yang dihubungi b.Kapan? c.Jarak ketempat rujukan d.Pengobatan yang didapat e.Hasil pertolongan
Diisi Tim
............. jam atau ........... menit
a.…………………………… b…………………………… c………………………… d…………………………… e……………………………
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No 6,1
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Tanggal persalinan terdahulu (terakhir)
Hal 9 dari 11
Diisi Tim
…../…./…..hh/bb/tt
OVP 24Mei 2010
RAHASIA
No Kasus
6.2
6.3
Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):
1. Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan,masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan,meninggal 4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari (lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak Jawaban bisa lebih dari Masalah pada kehamilan terdahulu satu (yang terakhir) 1.Ya 2. Tidak aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak e.Operasi sesar ............................... l. Lainnya
7.MASALAH NON MEDIS Apakah masalah berikut ditemui? Lingkari
Sistem
Contoh
Personal/Kelu arga/Masyara kat
Terlambat mencari bantuan
1. Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
Menolak pengobatan atau dirawat Status sosial ekonomi
Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga) Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan
Hal 10 dari 11
Diisi Tim
OVP 24Mei 2010
2. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Rendah 2. Cukup 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Ada 2.Tidak ada
RAHASIA
No Kasus
Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))
Administrasi
Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan Lokasi fasilitas sulit dijangkau Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu(Askes Gakin)
9.Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
8. RESUME KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi : ............................................................................................................................. 2. Keadaan ibu : ............................................................................................................................. KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ................................................................................................................... 9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama
Jabatan Fax Telepon Tanggal
Hal 11 dari 11
Tanda tangan:
OVP 24Mei 2010
RAHASIA