Format PE GHPR [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR) I. DATA PENDERITA GHPR 1



Nama Penderita



:



2



Umur



:



3



Jenis Kelamin



: * L / P (*Lingkari salah satu)



4



Pekerjaan



:



5



Alamat



: Dusun/Ling



:



Desa



:



Kecamatan



: II. DATA KASUS GHPR



1



Tanggal GHPR Dilaporkan



:



2



Identitas Pelapor



: Nama



:



Alamat



:



Pekerjaan



:



3



Tanggal Digigit/dicakar



:



3



Tanggal Berobat



:



4



Tempat Berobat



:



5



Cuci Luka



Ya, Tanggal



:



Tidak, Mengapa



:



6



Lokasi Gigitan dibagian Tubuh



:



7



Jenis Luka Gigitan



Ringan*



Diagnosa :



:



* Bila dicakar, luka kecil. Berat*



:



*Bila luka Multipel(Banyak), Luka Robekan Besar, Luka di daerah leher, Kepala, Jari Tangan dan Jari Kaki 8



Kondisi Penderita



Hidup Meninggal



Tanggal :



Gejala



:



Diagnosa :



III. DATA HPR (HEWAN PENULAR RABIES) 1



Jenis HPR



2



Alasan HPR Menggigit



: *Anjing, Kucing, Monyet. (*coret yang tidak perlu) Diganggu Tidak diganggu



3



Kondisi HPR



Sebutkan



:



Mati Sendiri



Tanggal :



Dibunuh



Tanggal :



Hilang/Tdk dikenal IV. KESIMPULAN 1



Penderita



Beri VAR Tidak Diberi VAR



2



Dosis VAR



:



Pencegahan (2 Dosis Pada 0 Hari sambil Observasi HPR) Beri VAR dosis 2-1-1 (2 Dosis Pada 0 Hari, 1 Dosis Pada Hari ke 7 dan 1 Dosis pada Hari ke 21) V. KETERANGAN PENGUMPUL DATA



1



Nama



:



Paraf



:



:



:



:



: :



2



Supervisor



:



3



Sumber Data



:



3



Tanggal Pengumpulan Data



: