Format Pengkajian Anak [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ANAK



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG A. DATA UMUM Nomor RM : Sumber Informasi Nama : Nama : Tanggal lahir : Umur : Jenis kelamin : L/P Pekerjaan : Tanggal Masuk : Alamat : Tanggal pengkajian : Jam : Hubungan dengan anak : Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien B. RIWAYAT KESEHATAN I. Keluhan Utama ........................................................................................................................................................ II. Riwayat Penyakit Sekarang ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1. Prenatal Konsumsi obat selama kehamilan  Tidak  Ya, ............................ Adakah ibu jatuh selama hamil  Tidak  Ya, ............................ 2. Natal Cara melahirkan  Spontan  SC  Dengan alat bantu Penolong persalinan  Dokter  Bidan  Bukan tenaga kesehatan 3. Postnatal Kondisi kesehatan bayi BBL (.............)gram; PB (..........)cm Kelainan kongenital  Tidak  Ya, ............................. Pengeluaran BAB pertama  24 jam 4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya Jika Ya, bagaimana gejala dan ....................................................................................... penanganannya? ....................................................................................... Pernah dioperasi  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan waktu dan ....................................................................................... berapa hari dirawat? ....................................................................................... 5. Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan ....................................................................................... respon emosional saat dirawat? ....................................................................................... 6. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya Jika Ya, sebutkan nama dan respon ....................................................................................... anak terhadap pemakaian obat? ....................................................................................... 7. Riwayat alergi  Tidak  Ya Jika Ya, apakah jenis alerginya dan ....................................................................................... bagaimana penanganannya? ....................................................................................... 8. Riwayat kecelakaan  Tidak  Ya Jika Ya, jelaskan .......................................................................................



.......................................................................................  Hepatitis  BCG  Polio  DPT  Campak  Lain-lain :



9. Riwayat immunisasi



IV. Riwayat Keluarga 1. Riwayat penyakit keturunan 2. Riwayat penyakit menular V. Pengkajian Fisiologis 1. OKSIGENASI Ventilasi Respirasi Pertukaran Gas Transport Gas Bunyi Jantung Hasil Laboratorium Thorax Ct Scan 2. NUTRISI PERILAKU BB saat ini Status Nutrisi Diet Puasa Cara Makan Kualitas Makan Lidah Mulut Abdomen Hepar Bising Usus 3. PROTEKSI Gangguan Warna Kulit Suhu Turgor Gangguan pada kulit Luka Stoma Drainase



 Tidak  Ya, ......................  Tidak  Ya, ........................



Frekuensi : □Teratur □Tidak teratur □ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen ……..lt/mnt □ Sekret : □ sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada □ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles □ Batuk □ lain-lain….. AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2: HCO3 BE : Sat O2: Nadi :……..x/mnt □ regular □ ireguler TD : Akral : □ hangat □ dingin □ anemis □ pucat □ cianosis □ clubbing finger □ pusing □ BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop Tgl



BB (........)kg PB/TB (.......)cm LLA :………. □ Lebih □ Baik □ kurang □ Buruk □ ASI □ susu formula □ bubur □ nasi tim □ Ya □ tidak Frekuensi makan : Posi makan: □ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral □ kurang □ cukup □ baik □ bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak Caries : □ ya □ tidak lain-lain: □ supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa lokasi: □ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali ……..x/mnt □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice □ Menjadi merah □ Sianosis □ ………….. □ suhu : □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin □ Baik □ Jelek □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema □ Lainnya, …………… □ Tidak ada □ Ada □ Tidak ada □ Ada □ Tidak Ada □ Ada



Jika terjadi gangguan pada kulit / luka / stoma, berikan tanda silang (X)



Pengkajian Nyeri



4. SENSASI Penglihatan



□ Adekuat □ Menurun [R L] □ Buta [R L] □ Katarak [R L] Mata □ Kotoran mata [R L] Pupil □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R □ Reaktif □ Non Reaktif [R L] Pengecapan □ Baik □ Tidak baik Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek Gusi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi □ Perdarahan □ Kering □ Lembab Penciuman □ Baik □ Tidak baik Hidung □ Berdarah □ Drainage □ Tidak ditemukan masalah Pendengaran □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L] □ Dengan alat bantu pendengaran [R L] Telinga □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L] □ Dengan alat bantu pendengaran [R L] 5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT Minum ………..cc/hari jenis: …. Ubun-ubun □ rata □ Cekung Mata □ cekung □ tidak Air mata: □ ada □ tidak Mukosa mulut □ lembab □ kering Turgor □ elastic □ tidak elastic Edema □ ada □ tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar perut: Muntah □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr Diare □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr Perdarahan □ ada □ tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis



Cairan infuse Balance cairan Hasil Lab 6. ELIMINASI Buang air kecil



□ ada □ tidak Jenis :……….. ………cc diuresis: ……. Frekuensi :…..x/hr □anuria



□ oliguri



□ disuria



□incontinensia □ retensi Eliminasi urin □ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi Nyeri saat berkemih □ ada □ tidak Warna urin □ kuning jernih □ kuning pekat □ merah buang air besar Frekuensi :……..x/mnt □ normal □ diare □ konstipasi Warna feses □ kuning □ hijau □ merah Karakteristik feses □ lembek □ cair □ padat □ berlendir Anus □ ada lubang □ tidak berlubang Hasil laboratorium 7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Postur tubuh □ normal □ tidak normal Berjalan □ normal □ tidak normal Aktivitas anak □ hiperaktif □ aktif □ pasif □ leterbatasan □ pembatasan Gerakan □ aktif □ tidak aktif Paralise □ ada □ tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya □ kaki kanan/kiri/ keduanya Tonus otot □ normal □ atrofi □ hipertrofi Mobilisasi □ bedrest total □ ditempat tidur Gangguan neuromuscular Mobilisasi Jumalh jam tidur Tidur siang : jam tidur malam : jam Kebiasaan sebelum □ tidak ada □ ada, sebutkan….. tidur Kesulitan tidur □ ada □ tidak ada Tidur dengan bantuan □ ya □ tidak obat 8. NEUROLOGI Kesadaran E;……….. M:…….. V:……….. □ CM □ apatis □ somnolen □ koma Status mental □ terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi Pupil □ isokor □ anisokor 9. ENDOKRIN PERILAKU Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia VI. KONSEP DIRI Pembawaan anak Reaksi terhadap hospitalisasi? Adanya stress/ cemas? Persepsi keluarga terhadap penyakit? Reaksi keluarga terhadap penyakit?



 Periang  Baik  Buruk  Ya  Baik  Buruk  Baik  Buruk



 Pemalu



 Tidak



 Pendiam  ………………….



Persepsi keluarga  Baik terhadap pengobatan?  Buruk VII. FUNGSI PERAN Pengasuh Dukungan sibling Dukungan keluarga lain



 Ayah  Ada  Ada



 Ibu  Nenek  Tidak ada  Tidak ada



 Orang lain



VIII. KETERGANTUNGAN 1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit Respon peradangan .................................................. .................................................. (merah/panas) .................................................. .................................................. Sensitifitas .................................................. .................................................. (nyeri/suhu) .................................................. .................................................. 2. Neurologi Pernah alami kejang  Tidak  Ya Jika Ya, waktu & ........................................................................................................ terjadinya kejang? ........................................................................................................... 3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit (BAB/BAK) Frekuensi (waktu) Konsistensi Kesulitan/nyeri Pemakaian obat Bowel status Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ Present Absent Hyperactive Hypoactive 4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit Lama tidur Siang (3 jam) Siang (3 jam) Malam(7 jam) Malam(7 jam) Kebiasaan sebelum .................................................. .................................................. tidur .................................................. .................................................. Kesulitan tidur Alat bantu aktifitas Kesulitan pergerakan .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. 5. Cairan & elektrolit Sebelum sakit Selama sakit Frekuensi minum Cara pemenuhan



PEMERIKSAAN KECEMASAN No



Item yg dinilai



Penilaian 0



1 2



Perasaan Ketegangan



3



Ketakutan



4



Insomnia



5



Intelektul



6



Perasaan tertekan



7



Somatis (muskular)



8



Somatis (sensori)



9



Kardiovaskuler



10



Pernapasan



11



Gastroistenstinal



12



Perkemihan



13



Tanda autonomi



14



Sikap pada saat diwawancara



Kekhawatiran yang berlebihan Perasaan tegang, kelelahan, , gemetar, perasaan gelisah, ketidakmampuan untuk bersantai. Gelap, orang asing, dari ditinggal sendirian, hewan, lalu lintas, dari orang banyak. Sulit tidur, tidur tidak memuaskan dan kelelahan pada bangun, mimpi, mimpi buruk. Kesulitan dalam konsentrasi, memori yang buruk. Hilangnya minat, kurangnya kesenangan dalam hobi, depresi Rasa sakit dan nyeri, kekakuan, peningkatan tonus otot. panas dan dingin, perasaan lemah, merasakan sensasi menusuk-nusuk Takikardia, palpitasi, nyeri di dada, berdenyut kapal, perasaan mau pingsan Mengeluh dada tertekan atau penyempitan di dada, perasaan tersedak, dyspnea. Kesulitan dalam menelan, sakit perut, sensasi terbakar, kepenuhan perut, mual, muntah, kehilangan berat badan, sembelit. Frekuensi berkemih sering, urgensi berkemih, amenore, Mulut kering, kemerahan, pucat, kecenderungan untuk berkeringat, pusing, ketegangan sakit kepala, Gelisah, gelisah atau mondarmandir, tremor tangan,



1



Skoring 2



3



4



mengerutkan alis, Wajah tegang, mendesah atau



0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat



IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN Umur sosial Motorik halus 2 bulan  senyum  mengikuti gerak 4 bulan 6 bulan



 senyum  menggapai mainan



9 bulan



 bermain ciluk ba



12 bulan



 minum dgn cangkir  menggunakan sendok  melepaskan pakaian  bermain interaktif



18 bulan 2 tahun 3 tahun 4 tahun 5 tahun



 memasang kancing baju  memaka baju tanpa pengawasan



 menggenggam  memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lain  mengambil benda dengan ibu jari dan telunjuk  menjumput benda dengan 5 jari  mencoret-coret kertas



Motorik kasar  mengangkat kepala 45° dari perut  membalikan badan duduk



 berdiri



 berjalan  naik tangga



 membuat garis



 berdiri dgn satu kaki



 meniru membuat garis



 mengayuh sepeda



 menggambar



 melompat dengan satu kaki  menangkap bola



 meniru gambar



X. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratoriu .....................................1.................................................. m ....................................................................................... ....................................................................................... USG ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Rontgen ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... XI. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN



XII. THERAPI No



Nama Obat



Dosis



C. ANALISA DATA Data Fokus



Rute



Masalah Keperawatan



D. PRIORITAS MASALAH



E. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Tanggal dan Jam Diagnosa Keperawatan



Tujuan



F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Tgl dan No Implementasi jam Diagnosa



Rencana Tindakan



Evaluasi



Rasional



Tanda Tangan